оперативні методи лікування переломів

Оперативні методи лікування переломів нижньої щелепи (частина 2) До внутрішньокісткової-накісткового методам остеосинтезу відноситься найбільш простий і доступний спосіб прямого остеосинтезу кістковий шов. Ще в 1725 році R. Rogers повідомив про застосування серебрянной дроту для закріплення відламків нижньої щелепи. Такий спосіб скріплення уламків був відомий ще в Давньому Єгипті та Греції. Для закріплення відламків використовується різний шовний матеріал: сталева, титанова, Танталовая, нихромовая дроту діаметром 0,6-1,0 мм, поліамідна, шовкова, кетгутовие нитки (П. З. Аржанцев, 1961; А. А. Жілон і співавт., 1986; M. Bottcher und and., 1988). В залежності від локалізації перелому застосовуються різні, раціональні варіанти накладення шва. Петлеподібний шов, найчастіше, використовується при поперечних переломах тіла, гілки, кута і виросткового відростка нижньої щелепи. Восьмёркообразний шов рекомендується застосовувати в області кута і підстави мищелкового відростка. Подвійний, хрестоподібний шви застосовують для найбільш міцного закріплення відламків через два парних отвори в кожному уламку. При поперечних переломах тіла нижньої щелепи стабільної фіксації можна домогтися за допомогою трапецієподібного кісткового шва. З метою зменшення травматизації F. Skaloud (1955) запропонував просвердлювати отвори тільки в зовнішньої - компактної платівці уламків. При косих площинних переломах, в області кута і гілки нижньої щелепи, можна застосувати крайової шов - через просвердлені отвори в зовнішній і внутрішній компактних пластинках відламків, і закріплених по нижньому або задньому краю щелепи. Пропозиція T. Gibson, J. Allan (1956) використовувати для скріплення уламків нижньої щелепи комбінацію кісткового шва з накісткового розташованої спицею, послужило основою для розробки цілого ряду модифікацій. В. А. Малишев (1959) запропонував три способи фіксації переломів нижньої щелепи, заснованих на закріпленні скоб і спиць за допомогою кісткових швів (рис. 30). Рис. 30. Варіанти остеосинтезу методом Малишева Спосіб 1 полягає в просверливании отворів на уламка, виробництві борозенки по нижньому краю нижньої щелепи, в яку укладають спицю, загнуту у вигляді скоби і фіксують її петлеподібними швами. Спосіб 2 полягає в наступному: в уламка щелепи просвердлюють по отвору, латеральнее їх, відступивши на 1 см, роблять по два поглиблення і з'єднують їх борозенкою. Через отвори пропускають дротяні петлі зовні всередину, в них виводять відрізок спиці, а в борозенку і поглиблення на зовнішній компактної платівці укладають спицю вигнуту у вигляді скоби. Над нею закручують кінці дротяних петель і рану пошарово вшивають. Спосіб 3 полягає в наступному: після оголення і репозиції відламків просверливаются отвори в зовнішній компактної платівці і по нижньому краю нижньої щелепи. В отвори вводяться загнуті ділянки скоб і кріпляться двома дротяними швами. Рану пошарово вшивають. Всі описані способи мають високий ступінь закріплення відламків, хоча на наш погляд надмірно травматичні. М. С. Назаровим (1966) описаний метод стабільного закріплення переломів подбородочного відділу нижньої щелепи (мал.31). Спосіб здійснюється таким чином: проводиться розріз м'яких тканин підпідбородочні області, скелетують лінія перелому, проводиться репозиція уламків, відступивши від лінії перелому на 1,5-2 см, за допомогою дриля проводиться спиця Кіршнера довжиною 4-5 см до виходу її на зовнішній кортикальной платівці іншого уламка. На виступаючі кінці спиці накладають і затягують екстраоссальную петлю. Рану пошарово вшивають. Рис. 31. Схема остеосинтезу переломів подбородочного відділу нижньої щелепи способом Назарова При переломах тіла нижньої щелепи по нижньому її краю в кожен уламок вводять по спиці під кутом один до одного, а на виступаючі кінці накладають дротяну петлю. В. А. Петренко (2002) спростив метод закріплення відламків подбородочного відділу нижньої щелепи (рис.32). Спосіб здійснюється таким чином: проводиться розріз слизової перехідної складки нижньої щелепи в проекції лінії перелому, відшаровується слизисто-надкостнічний клапоть. Відступивши від лінії перелому на 2см. по обидві сторони вводяться внутрішньокісткові титанові гвинти, які скріплюються між собою дротяною петлею, рана вшиваються. (рац. пропозиція №97 від 10.10.02., видане Бриз Єкатеринбурзькій лікарні №23). Рис. 32. Спосіб остеосинтезу переломів подбородочного відділу нижньої щелепи Слід зазначити, в історичному аспекті, методи хімічного остеосинтезу, незважаючи на те, що в даний час вони практично не застосовуються. У 1966р. Е. Ш. Магарілл запропонував після оголення і репозиції відламків, перпендикулярно лінії перелому пропилювати жолобок на всю товщу зовнішньої компактної пластинки з розширюється дном і кінцями. Утримуючи відламки, в жолобок вводиться самотвердіючих пластмаса. Після затвердіння пластмаси поверхня її обробляють, накладають шви на рану. У 1964р. В. І. Лук'яненко запропонував застосувати метало-полімерний остеосинтез при переломах нижньої щелепи. Суть методу полягає в тому, що відламки закріплюються металевою конструкцією з компресійної петлею, що зміцнюється в випиляних стінках кістки швидкотвердіючої пластмасою. М. А. Ціціновецкій (1962), Е. С. Тихонов (1963), Л. П. Мальчикова (1964), для лікування переломів нижньої щелепи застосували метод безшовного з'єднання відламків епоксидним клеєм Остеопласт. Впровадження в практику методів позаосередкового остеосинтезу відкрило нові можливості в лікуванні переломів щелепно-лицьового скелета, дозволило виробляти репозицію і фіксацію відламків без безпосереднього втручання в області перелому. Принцип закріплення уламків кісток зовнішньої чрескожной фіксацією запропонував J. Malgaine (1843). У 1943р. J. Penn і L. Brown запропонували апарат для позаротової фіксації уламків нижньої щелепи з накісткового зажимами, з'єднаними між собою металевим стержнем. У 1948р. В. Ф. Рудько розробив більш просту і зручну в застосуванні аналогічну модель апарату для лікування переломів нижньої щелепи. Клеммовие фіксатори потім були використані в пристроях: Ю. І. Бернадського (1957), Я. М. Збаржа (1957), В. П. Панчоха (1955), Б. Я. Булатовской (1959), М. М. Соловйова, Е. Ш. Магарілла (1966), О. П. Чудакова (1984) (рис.33). Рис. 33. Пристрій для лікування переломів нижньої щелепи конструкції Чудакова Для розробки серії пристроїв зовнішньої фіксації із застосуванням внутрикостно введених спиць, стержнів або штифтів, послужила конструкція, запропонована в 1934р. R. Anderson. Спиці використані в пристроях наступних авторів: С. І. Кагановича (1964), А. І. Зайчика, В. А. (1981), А. А. Дацко (1981, 1985), Е. Н. Самара і співавт. (1982), Н. А. Голубкова (1989), E. Hartel (1979) (рис.31). Стрижні застосовані в пристроях: І. І. Єрмолаєва, С. І. Кулакова (1977), В. І. Дрібного, Ю. М. Пелиха (1981), В. Д. Архипова, В. І. Черкеза (1982), O. Herfert (1961). Прагнучи підвищити стабільність фіксації були створені пристрої А. А. Колмакова (1970), Г. І. Осипова, І. І. Єрмолаєва, С. М. Кваскова (1980), R. Petz (1978). Як елементи фіксації в них застосовані гвинти. У ряді пристроїв корпус виконаний з швидкотвердіючої пластмаси (А. А. Скагер 1975, K. Muschka 1977, G. Wessberg, L. Wolford 1982). Непрямий остеосинтез, шляхом накладення позаосередкового пристроїв, забезпечує оптимальні умови для зрощення кісткової тканини, відновлення цілісності та функції пошкодженого органу. Основними достоїнствами зовнішньої фіксації є: надійність закріплення і точність репозиції відламків, можливість функціонального навантаження і додаткової корекції відламків в процесі лікування, збереження кровопостачання і джерел репаративної регенерації (М. М. Соловйов і співавт. 1981, В. А. Петренко, 1990). Автор: Петренко В. А.