Оперативне створення дуплікатури діафрагмальної м'язи при релаксації діафрагми

Релаксація діафрагми є досить рідкісним захворюванням. Найчастіше його можна було спостерігати в ті часи, коли при хірургічному лікуванні туберкульозу легенів було прийнято виробляти вимикання діафрагмального нерва. Релаксація діафрагми може бути і наслідком пневмонектоміі. Значно рідше зустрічається т. II. первинна релаксація діафрагми. Ця назва невдале, оскільки, на відміну від рідко зустрічається вродженої релаксації діафрагми, придбана форма є наслідком якого-небудь ушкодження діафрагмального нерва, хоча такі пошкодження визначаються далеко не завжди. Вроджений характер цієї патології може бути встановлений в тих випадках, коли релаксація діафрагми спостерігається вже в дитячому віці і поряд з цим відзначаються й інші аномалії розвитку. У значній кількості випадків такого роду аномалія є лівосторонньої. Лівостороння релаксація діафрагми майже завжди тотальна. Такий стан означає, що вся діафрагма розслабляється, випинається догори і середостіння разом з серцем зміщуються вправо. Правобічна релаксація може бути частковою. У таких випадках приблизно в середині купола діафрагми виявляють випинання, яке може бути помилково прийнято за кісту, пухлина діафрагми або яке-небудь інше зміна печінки. З метою диференціальної діагностики та з'ясування природи цього випинання накладається пневмоперитонеум. Паралізована діафрагма при її релаксації зазвичай нерухома (рис. 4-32). Рис. 4-32. Релаксація діафрагми (схема), а) Правостороння релаксація, як правило, часткова і менших розмірів, б) лівостороння релаксація тотальна, серце п середостіння зміщуються вправо Лише значно виражена релаксація діафрагми заподіює ускладнення. Тільки в найбільш важких випадках розвивається диспное, викликане порушенням діафрагмального дихання та зміщенням, а також зменшенням дихальної поверхні легенів. До всього цього приєднується т. Н. гастрокардіальний комплекс симптомів, при якому внаслідок паралізованою лівій частині діафрагми шлунок піднімається високо в плевральну порожнину, подібно до того, як це відбувається при параееофагеальних грижах. Такий стан супроводжується тяжкими порушеннями пасажу їжі. Середовищ-невиражена релаксація діафрагми зазвичай не заподіює занепокоєння і може бути виявлена ??лише випадково (при рентгенологічному дослідженні). Операція показана тільки в тих випадках, коли має місце важка форма релаксації діафрагми, що супроводжується різними ускладненнями. Випадки часткової обмеженою релаксації правій частині діафрагми не підлягають оперативної корекції. Внаслідок порушення іннервації діафрагми відбувається її дегенерація, м'язова частина діафрагми поступово перетворюється в пухку соединительнотканную мембрану, в результаті чого як би створюється порочне коло, у зв'язку з яким втратила тонус мембрана діафрагми підлягає позитивному тиску черевної порожнини і негативному (субатмосферному) тиску грудної клітки. Цей патологічний процес має схильність до прогресування. Тому після виявлення релаксації діафрагми, коли немає ще показань до оперативного втручання, необхідний постійний контроль за станом хворого. Відомо багато методів оперативного створення дуплікатури діафрагми. Частина з цих втручань було запропоновано проводити при лапаротомічних доступі, однак по своїй простоті й ефективності створення дуплікатури діафрагми, вироблене через торакотомию, набагато перевершує всі інші. Рис. 4-33. Формування дуплікатури діафрагми при її релаксації з трансторакального доступу, 1. Ліва долоня отдавлівает в'ялу діафрагму донизу, надлишок складки діафрагми відтягується медіально Рис. 4-34. Формування дуплікатури діафрагми при її релаксації з трансторакального доступу, II. Складка діафрагми у вигляді подвійного клаптя прошивається матрацними швами біля її основи Доступ здійснюється через лівобічний, передньо-бокової торакотоміческій розріз в VII або VIII міжреберному проміжку. Після підтвердження діагнозу релаксації діафрагми ліва долоня поміщається поверх діафрагми. Діафрагма отдавлівается донизу і при цьому утворює складку. У краю діафрагми, поряд з отдавлівают її пензлем, як можна дистальнее захоплюють затискачем зморшкуваті, що втратили тонус тканини. Захоплена і піднесена надмірна частина діафрагми може бути використана для створення дуплікатури. На основу цієї піднятій частині накладаються вертикальні матрацні шви, що створюють початок дуплікатури. Шовний матеріал повинен бути з нерассасивающіеся тканини, шви накладаються на відстані 1 см один від одного. Вертикально накладені матрацні шви в цьому місці не порушують кровообігу. Рис. 4-35. Формування дуплікатури діафрагми при її релаксації з трансторакального доступу. III. Складка діафрагми у вигляді подвійного клаптя прошита біля основи і зміцнюється поверх истонченного купола діафрагми Таким чином, зшита біля основи дуплікатура діафрагми являє собою велику складку, що нагадує клапоть на ніжці, краї якого підшиваються вузлуватими швами поверх натягнутого купола діафрагми. Такого роду пластикою ослаблена центральна частина діафрагми зміцнюється у вигляді тришарової пластини. Дуплікатура діафрагми створює міцний тришаровий купол. Новостворена укріплена діафрагма володіє необхідним тонусом і зазвичай не зміщується, хоча її функція оперативним втручанням не відновлюється (рис. 4-33-4-35). Грудна клітка, як звичайно, закривається пошарово.