підвищений естрадіол у жінок лікування

Феномен гіперестрогенеміі і гинекомастии. Гіперестрогенемія і гінекомастія це не самостійні захворювання, а наслідок виниклого гормонального дисбалансу в організмі функціонального характеру або певної соматичної патології. При цьому гінекомастія у чоловіків є прямим наслідком дії підвищених рівнів естрадіолу на тканину молочних залоз або підвищенням чутливості рецепторів клітин-мішеней у молочних залозах до жіночих статевих гормонів. У нормі естрогени продукуються в яєчках, кірковій речовині надниркових залоз, периферійних тканинах (особливо в жировій), а також у печінці та нирках. У дорослого чоловіка за добу утворюється 40 мкг естрадіолу, з них 10 мкг в яєчках і 30 мкг поза яєчок. Гіперестрогенемія може бути абсолютною і відносною. Абсолютна гіперестрогенемія виникає при надмірній концентрації в крові самих естрогенів. Відносна гіперестрогенемія характеризується зміною співвідношення андрогенів і естрогенів на користь останніх через зниженою продукції чоловічих статевих гормонів при гіпогонадизмі або при Андропауза. На тканини молочної залози впливають андрогени, естрогени, соматотропний гормон, пролактин і гонадотропні гормони гіпофіза. У гістологічної структурі молочних залоз виділяється два відділи: секреторний, що складається з епітеліальних проток залози, і інтерстиціальний, що включає навколишнє ці протоки сполучну тканину. При гінекомастії може спостерігатися дві гістологічні форми паренхиматозная і інтерстиціальна трансформація. Паренхіматозна трансформація є наслідком впливу естрогенів, тестостерону і прогестерону. Інтерстиціальна трансформація переважно зв'язується з впливом пролактину. Причини гіперестрогенеміі і гінекомастіі.1. Абсолютна патологічна гіперестрогенемія у чоловіків виникає при естрогенпродуцірующіх пухлинах - пухлини яєчок (лейдігоми, арренобластоми, гранулезоклеточние пухлини і сертоліоми), естрогенпродуцірующіе пухлини надниркових залоз, пухлини гіпофіза продукують лютеїнізуючий гормон, пухлини легенів і печінки, які продукують хоріонічний гонадотропін, гепатоцелюлярний рак при цирозі печінки внаслідок вірусного або алкогольного гепатіта.2. Гіперестрогенемія і гінекомастія зустрічається в 10-40% випадків тиреотоксикозу. Причиною гіперестрогенеміі є посилення периферичної ароматизації андрогенів при підвищеному утворенні андростендиона в корі надниркових залоз. Крім того, при надлишку тиреоїдних гормонів відбувається стимуляція синтезу та продукції білка зв'язує статеві гормони, а пов'язаний естрадіол більш доступний для клітин-мішеней, ніж тестостерон, тому його вплив на молочні залози переважатиме над тестостероном. 3. Гіперестрогенемія і гінекомастія виникає при хронічній печінкової і ниркової недостатності. Виникає при цих захворюваннях інтоксикаційний синдром призводить пригнічення гормонпродуцірующей функції яєчок і до дисбалансу андроген-естрогенового співвідношення з відносним або абсолютним переважанням естрогенів. Крім того, при хронічних захворюваннях печінки різко підвищується активність печінкової ароматази і перетворення тестостерону в естрадіол. Крайнім проявом цієї патології є синдром Сільвестріні-Корди, що характеризується цирозом печінки, гипогонадизмом з гіпотрофією яєчок і гінекомастіей.4. Гінекомастія виникає при гіперпролактинемічні синдромі будь-якого генезу. Пролактин є безпосереднім стимулятором росту секретирующие частини клітин молочних залоз внаслідок активації експресії гена -казеіна, що призводить до появи виділень з молочних залоз. Крім того, пролактин збільшує кількість рецепторів до естрогенів, тим самим підвищуючи чутливість клітин-мішеней до жіночих статевих гормонів, і в першу чергу в молочних залозах. Гіперпролактинемічні синдром призводить до розвитку нормогонадотропною гипогонадизма через блокаду рецепторів гонадотропінів в тканинах яєчок і, як наслідок, до відносної гіперестрогенеміі характеризується зміною співвідношення андрогенів і естрогенів на користь останніх через зниженою продукції чоловічих статевих гормонов.5. Гіперестрогенемія і гінекомастія може бути спровокована прийомом або контактом з різними речовинами, в тому числі і лікарськими. Гіперестрогенеміі і гинекомастию можуть викликати: - конкурентні блокатори рецепторів андрогенів деякі діуретики, антиандрогенні препарати; - препарати з естрогеноподібної активністю, наприклад, серцеві глікозиди; - наркотики опиоидного ряду при тривалому застосуванні, марихуана і гашиш містять фітоестрогени.- побутові фітоестрогени, наприклад естрогенвмісні шампуні і креми.- фітоестрогени лікарських рослин - шавлія, плющ, календула, шишки хмеля.6. Функціональні причини гіперестрогенеміі останнім часом набувають все більшого клінічне значення тому, що причини їх провокують мають широке розповсюдження, наприклад: - при метаболічному синдромі підвищена гормональна активність жирової тканини призводить до виникнення змішаного гипогонадизма (низькі значення гонадотропінів і низькі значення тестостерону крові), а також індукує активізацію ароматази жирової тканини з виникненням як відносного, так і абсолютного компонента гіперестрогенеміі- відносна гіперестрогенемія виникає при функціональному зниженні продукції гонадотропінів і тестостерону при стресах, надмірних фізичних навантаженнях, голоданіі- застосування препаратів хоріонічного, менопаузного і рекомбінантних гонадотропінів для лікування вікового андрогенного дефіциту або гипогонадизма також може провокувати гіперестрогенеміі і гинекомастию внаслідок прямої стимуляції продукції естрогенов- безконтрольне застосування стероїдних анаболіків в спорті дуже часто є причиною гіперестрогенеміі і гинекомастии внаслідок того, що надлишки тестостерону в тканинах індукує активність периферичних ароматаз з трансформацією цих надлишків в естрогени. Показання до призначення препаратів, що впливають на обмін естрогенів у мужчін.1. Лікування синдрому гіперестрогенеміі у чоловіків. Підвищення рівня жіночих статевих гормонів в чоловічому організмі, незалежно від причини їх підвищення, призводить не тільки до гінекомастії, а й до значних сексуальних розладів. Лікування гіперестрогенеміі повинно складатися з двох етапів. На першому етапі необхідна діагностика причин гіперестрогенії з їх подальшим усуненням або компенсацією. На другому етапі можливе призначення препаратів, що впливають на обмін естрогенов.2. Лікування функціональних гіпогонадотропний станів з метою усунення затримки статевого розвитку або стимуляції андрогенпродуцірующей і спермообразуючі функції яєчок. Як відомо, функціональна зв'язок між яєчками і гіпоталамо-гіпофізарної системою здійснюється за допомогою гальмівного впливу яєчкові стероїдів на гіпоталамічні структури, які продукують гонадотропін-рилізинг гормон, а також на гіпофізарні клітини, що продукують гонадотропіни. Такий вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему яєчкові стероїди чинять через їх естрогенні рецептори і після ароматизації тестостерону в естрадіол. Тобто, гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи безпосередньо залежить від рівня естрогену в крові і функції її апарату естрогенних рецепторів. Блокада апарату естрогенних рецепторів гіпоталамо-гіпофізарної системи призведе до посилення вироблення гонадотропінів, а далі до стимуляції андрогенпродуцірующей і спермообразуючі функції яєчок. 3. Лікування раку молочної залози у чоловіків. Результати проведених в ОНЦ РАМН досліджень показали високу гормональну залежність раку молочної залози у чоловіків. Саме ці дані пояснюють виражену ефективність антиестрогенних препаратів та інгібіторів ароматази 4 покоління при ендокринної терапії раку молочної залози у чоловіків. Клінічний досвід застосування ендокринної терапії свідчить про те, що в ряді випадків навіть при наявності метастазів у кістки у 69% хворих можна отримати виражену ремісію середньою тривалістю 1 рік 5 міс. Причому ремісія у чоловіків нерідко досягається швидше, ніж при аналогічній патології у жінок. Препарати, що впливають на обмін естрогенів у чоловіків. Препарати, що володіють антиестрогенну дією, які застосовуються у чоловіків, можна умовно розділити на дві групи: Перша група це препарати, переважно блокуючі рецептори естрогенів. До цієї групи належать так звані антиестрогенні препарати (кломіфен та тамоксифен) Друга група це різні засоби, які надають інгібуючий вплив на систему ароматази в тканинах і органах, що перетворює тестостерон в естрадіол. До цієї групи препаратів належать деякі антиоксиданти (цинк, аскорбінова кислота), а також інгібітори ароматази (нестероїдні - летрозол, анастрозол і стероїдні ексеместан), деякі рослинні препарати. Антиестрогенні препарати. Механізм дії антиестрогенних препаратів заснований на їх здатності специфічно зв'язуватися з рецепторами естрогенів у гіпоталамусі. У малих дозах антиестрогенні препарати призводять до переривання механізму зворотного зв'язку (петлі негативного зворотного зв'язку) між гормонпродуцірующей клітинами яєчок і гіпоталамусом, що розгальмовує продукцію гонадотропін рилізинг гормону, а в подальшому підвищений викид гонадолиберина призводить до посилення секреції гонадотропних гормонів (пролактину, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів ). Таким чином, антиестрогенні препарати не можуть бути використані, якщо має місце необоротне поразка функції гіпофіза або гіпоталамуса. Антиестрогенні препарати можуть застосовуватися при функціональної недостатності гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що супроводжується порушенням спермообразуючі функції яєчок або затримкою статевого розвитку. Виходячи з особливостей механізму стимулюючого впливу на секрецію гонадотропінів, антиестрогенні препарати можуть бути використані: при функціональній андрогенної недостатності та пов'язаної з нею олігозооспермія при затримці статевого та фізичного розвитку у хлопчиків Перед призначенням антиестрогенних препаратів обов'язково проводиться проба з кломіфеном. Проба з кломіфеном дозволяє оцінити реакцію гіпоталамуса на введення препарату і резерв лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів. Кломифена цитрат призначають внутрішньо у дозі 100 мг на добу протягом 7-10 діб. В результаті прийому препарату рівні лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів повинні значно підвищитися. У пацієнтів з гіпогонадотропним гипогонадизмом реакція на кломифен буде відсутній, або рівні лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів підвищаться менш ніж в 2 рази. У цьому випадку призначення антиестрогенних препаратів безглуздо. У клінічній практиці для стимуляції гіпоталамо-гіпофізарної гонадотропної функції переважно використовуються два препарати кломифена цитрат і тамоксифен. Кломифена цитрат. Синоніми: Кломід, клостильбегит, серофен, Серпафар, Ardomon, Chloramiphene, Clomid, Ciomifene, Clomivid, Clostilbegyt, Dyneric, Fertilin, Fertomid, Genozym, Gravosan, Nefimol, Omifin, Pergotime, Prolifen, Serofen, Serpafar та ін. Протипоказання: Виражені порушення функції печінки Злоякісні новоутворення статевих органів Органічні захворювання центральної нервової системи Не слід призначати препарат амбулаторно особам, робота яких вимагає швидкої психічної та фізичної реакції. Застосування для стимуляції спермообразуючі функції яєчок. За даними літератури і дослідження, виконаного під егідою ВООЗ зі спеціального протоколу в різних центрах репродукції, кломіфен ефективний у лікуванні олигозооспермии. Лікування протягом 3-6 місяців дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% з частотою настання вагітності партнерки до 26%. Препарат застосовується в дозі 25 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі курсом не менше ніж 6 місяців. При поліпшенні параметрів насінної рідини лікування може бути продовжено до 12 місяців. Поява ознак гинекомастии повинно служити підставою до зниження дози препарату або його скасування. Існують джерела, де пропонується прийом кломифена цитрат в дозі по 50 мг 1-2 рази на добу протягом 3-4 місяців, проте слід пам'ятати, що збільшення дозування препарату може призвести до пригнічення функції гіпофіза. Застосування при затримці статевого розвитку. Підліткам із затримкою статевого і фізичного розвитку призначають по 50-100 мг на добу (залежно від маси тіла) курсами по 10 днів. Всього проводиться 3 курсу з проміжками в 1-3 місяці. Кломифена цитрат можна застосовувати в поєднанні з препаратами гонадотропних гормонів. Побічні дії: З боку статевої системи: хворобливість в області яєчок, хворобливість в області молочних залоз і гінекомастія. З боку органів зору: виникають порушення зору припиняються після відміни препарату. З боку центральної нервової системи: запаморочення, головний біль, депресія, стомлюваність, дратівливість, порушення сну, почервоніння шкіри з відчуттям жару («припливи»). З боку ШКТ: нудота, блювання, діарея, метеоризм. Алергічні реакції: екзантема. Збільшення маси тіла. Тромбоемболічні ускладнення. Випадання волосся. Поліурія. Передозування: нудота блювота «припливи» порушення зору болі в животі болі в яєчках гінекомастія Тамоксифен Синоніми: Біллем, Веро-Тамоксифен, Зітазоніум, Нолвадекс, Тамофен, Тамоксифену цитрату таблетки 0,01 г, Тамоксифену цитрат, Тамоксифен-Ебеве, Тамоксифен-Ферейн, Тамоксифен-ратіофарм, Тамоксифен-Ленс, Тамоксифен Лахема 10Тамоксіфен - активний антиестроген, що володіє структурної аналогією з кломіфеном. Препарат блокує естрогенні рецептори в гіпоталамусі, стимулюючи, таким чином, гонадотропну функцію гіпофіза. Тамоксифен, також як і кломифен, застосовується для стимуляції спермообразуючі функції яєчок на тлі функціональної недостатності гіпоталамо-гіпофізарної системи при олигозооспермии. Препарат застосовується по 10 мг 2 рази на добу 30 денними циклами з перервами в 7-10 днів. Застосування препарату протипоказано при тромбофлебітах та обмежено при лейкопенії, тромбоцитопенії гіперкальціємії. Побічні дії: шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота) запаморочення шкірний висип гиперкальциемия тромбоцитопенія підвищення температури тіла помутніння рогової оболонки і дегенерація сітківки. Запобіжні заходи: У процесі лікування необхідний контроль числа лейкоцитів, тромбоцитів, рівня кальцію, показників системи згортання крові. Препарати, що впливають на систему ароматази в периферичних тканинах і перетворення тестостерону в естрадіол. Ароматаза це цитохром Р450-залежний фермент, що забезпечує перетворення андрогенів в естрогени в жировій тканині, в печінці, в головному мозку і в скелетних м'язах. Ген ароматази людини локалізується на 15-й хромосомі і містить 10 екзонів, тільки 9 з яких є кодирующими. Крім перетворення тестостерону в естрадіол, система ароматази в печінці може перетворювати глюкокортикоїдних гормони в естрогени. Ароматазная система завжди активується при гіперандрогенії будь-якого генезу і призводить до абсолютного підвищення естрогену в крові. Відомі первинний (спадковий) синдром надлишку ароматази і вторинний - у пацієнтів, які страждають гепатоцелюлярний рак. Активність ароматази може стимулюватися интерлейкином-В і фактором некрозу пухлин альфа, а також сполуками, що діють через ц АМФ і простагландином Е2. Показаннями для призначення препаратів, що впливають на ароматазние реакції є стану гіперестрогенеміі і рак молочної залози. Ці препарати можна розділити на кілька груп: 1 група це антиоксиданти різного проісхожденія2 група це інгібітори ароматази Антиоксиданти. Ця група препаратів переважно використовується для лікування гіперестрогенеміі функціонального характеру: - при метаболічному синдромі підвищена гормональна активність жирової тканини призводить до виникнення змішаного гипогонадизма (низькі значення гонадотропінів і низькі значення тестостерону крові), а також індукує активізацію ароматази жирової тканини з виникненням як відносного, так і Спосіб застосування.