Хронічний ендометрит: етіопатогенез, діагностика, клініка та лікування.

Серед ВЗОМТ важлива роль отводітсяхроніческому ендометриту (ХЕ). За даними різних авторів, поширеність ХЕварьірует від 10% до 85%>, щообумовлено певними труднощами діагностики, клінічної іморфологіческой верифікації цього захворювання. Частота народження ХЕ імееттенденцію до неухильного зростання, що пов'язано з широким іспользованіемвнутріматочних засобів контрацепції, а також із зростанням числа абортів і разлічнихвнутріматочних втручань. У 80-90% випадків ХЕ виявляється у женщіндетородного віку (середній вік хворих - 36 років) і обумовлює уних порушення менструальної та репродуктивної функцій, приводячи, в конечномітоге, до розвитку безпліддя, невдач у програмах екстракорпоральногооплодотворенія (ЕКЗ) і перенесення ембріона (ПЕ) , невиношування вагітності іосложненному течією гестаційного процесу та пологів. Велику роль у розвитку ХЕ іграютінфекціонние агенти. На сьогоднішній день ХЕ розглядається какклініко-морфологічний синдром, при якому внаслідок персістірующегоповрежденія ендометрія інфекційним агентом виникають множинні вторічниеморфологіческіе і функціональні зміни, що порушують цікліческуюбіотрансформацію і рецептивність слизової оболонки тіла маткі.В 95% випадків ХЕявляется первинним, розвиваючись безпосередньо в ендометрії за рахунок внедреніяекзогенних штамів мікроорганізмів, передаються статевим шляхом, або размноженіяусловно-патогенної мікрофлори в ендометрії після внутрішньоматкових лікувальних ідіагностіческіх маніпуляцій. Лише в 5% випадків ендометрит носить вторічнийхарактер, розвиваючись при попаданні інфекції в ендометрій з екстрагенітальнихочагов гематогенним, лімфогенним або низхідним шляхами. Згідно сучасним уявленням, факторами ризику розвитку ХЕ є інвазивні маніпуляції в порожнині матки (аборти, гістероскопія, діагностичне вишкрібання, біопсія ендометрію, гістеросальпінгографія, введення внутрішньоматкових контрацептивів, внутріматочнаяінсемінація, ЕКО та ін.), Післяпологові інфекційно-запальні ускладнення, захворювання сечовивідної системи, хронічний сальпінгоофорит в анамнезі, наявність якої-небудь іншої гінекологічної патології (міома матки, гіпер- ігіпопластіческіе процеси ендометрія, поліпи ендометрію і цервікального каналу, найчастіше, залізисто-фіброзні), а також перенесені операції на органахмалого таза. В основі сучасної класифікації ХЕлежат різні етіологічні фактори цього захворювання, з урахуванням которихпрінято виділяти неспецифічний і специфічний ХЕ. У першому случаеспеціфіческая мікрофлора в клітинах слизової оболонки тіла матки не виявляється, а до розвитку неспецифічного запалення в ендометрії предрасполагаютдлітельная внутрішньоматкова контрацепція, тривало нелікований вялотекущійбактеріальний вагіноз (висхідний шлях інфікування ендометрія), лучеваятерапія органів малого тазу, а також ВІЛ-інфекція. Специфічний ХЕ може битьхламідійной, вірусної (вірус простого герпесу - ВПГ, цитомегаловірус - ЦМВ, ентеровіруси), бактеріальної (збудники туберкульозу, гонореї, менінгіту, сифілісу), микоплазменной, грибкової, протозойной (токсоплазма, шистосома) іпаразітарной етіології, а також може розвиватися на тлі саркоидоза. За даними В. І. Краснопільського і співавт., Спектр генітальної інфекції, виявленої при ПЛР-діагностики виділень з цервікального каналу і порожнини матки у паціентокс ХЕ, включає в себе: хламідіоз - у 14,9% випадків, генітальний герпес - в33,6 %, уреаплазмоз - у 37,8%, мікоплазмоз - у 11,6%, ЦМВ - у 18,9% случаев.Важная роль вразвітіі ХЕ на сьогоднішній день належить облігатно-анаеробниммікроорганізмам - бактероїди і пептострептококи - у поєднанні смікроаерофіламі - микоплазмами і гарднерелами , а такжефакультатівно-анаеробних мікроорганізмів, таким як ешерихії, ентерококи, стрептококи групи В. Так, при невиношуванні вагітності, асоційованої з ХЕ, вірусно-бактеріальна контамінація ендометрія виявляється у 55,8% жінок, тоді як чистий бактеріальна забрудненість ендометрія верифицируется толькоо 12, 3% пацієнток, а моновірусная контамінація ендометрія, переважно ВПГілі ЦМВ, - у 31,9% женщін.Среді персістірующіхвірусов в генезі ХЕ найбільше значення мають герпес-вірусні (ВПГ, Herpeszoster і ЦМВ), ентеровірусні (віруси Коксакі А і В) і аденовірусні інфекції. За даними Л. С. Лазоревской і співавт., Віруси Коксакі А виявляються у 98%, Коксакі В - у 74,5%, ентеровіруси - у 47,1%, ЦМВ - у 60,8% і ВПГ - у 56,9 % жінок зі звичним невиношуванням вагітності (ПНБ) .До основнимклініческім симптомам, що виявляються у пацієнток з ХЕ, відносяться маточниекровотеченія циклічного характеру та / або періменструальние кровяністиевиделенія зі статевих шляхів, больовий синдром, діаспорян, серозні і гноевідниевиделенія зі статевих шляхів, значно знижують якість життя жінок з етімзаболеваніем. Крім того, тривале мало- або асимптомное протягом ХЕ можетпрівесті до порушення репродуктивної функції у вигляді ПНБ і безпліддя. Важноотметіть, що при ізольованому ХЕ без поєднаної гінекологічної патології вклініческой картині захворювання переважають порушення менструального циклу іперіодіческіе тягнуть болі в низу живота. З іншого боку, при поєднанні ХЕ спроста типовою гіперплазією ендометрія провідними в клінічній картінесімптомамі є порушення менструальної функції і невинашіваніебеременності, а у пацієнток з ХЕ і залізисто-фіброзні поліпом ендометріянаіболее часто зустрічаються кровотечі по типу метроррагии і больовий сіндром.Болевой синдром при ХЕ виявляється у 33 -89% жінок у вигляді періодичних, рідше постійних, тягнуть болейвнізу живота і діспареуніі. Враховуючи сучасні особливості перебігу ХЕ спреобладаніем стертих форм захворювання, останнім часом все частіше основнимклініческім ознакою ХЕ є порушення репродуктивної функції в відебесплодія, включаючи неефективність ЕКО, і ПНБ. Л. Н. Кузьмичов вказує на кореляцію ХЕ з високою частотойнеудач програм ЕКЗ і репродуктивних втрат в циклах допоміжних репродуктівнихтехнологій (ДРТ). За даними різних авторів, частота ХЕ у жінок з бесплодіемколеблется від 12,3% до 60,4%, будучи єдиною причиною безпліддя у 18,8% випадків. Співвідношення первинного безпліддя до вторинного у жінок сгістологіческі підтвердженим ХЕ становить від 1: 1,5 до 1: 2,4 випадку. Упаціенток з кількома невдалими спробами ЕКЗ в анамнезі частота виявлення ХЕ досягає 80%, причому середня кількість невдач у програмах ДРТ одно 3,1 ± 0,4 на одну жінку. За даними Г. Т. Сухих та А. В. Шуршаліной, ХЕ єєдиним верифікованої причиною невиношування вагітності в 47,4-52,1% випадків, тоді як при ПНБ, за даними різних авторів, частота виявлення ХЕколеблется в діапазоні від 33% до 86,7% випадків незалежно від клінічної картінипрериванія вагітності. Наначальних етапах перебігу ХЕ за рахунок наявності певного компенсаторногомеханізма параметри рецептивності ендометрія зберігаються на достатньому дляреалізації репродуктивних завдань рівні. Ефективність функціонування етогомеханізма визначається активністю імунної системи, адекватністю стероіднойрегуляціі, наявністю поєднаної гінекологічної патології, а такжехарактерістікамі самого пошкоджуючого агента. Тривала персистенція мікробнихагентов в ендометрії викликає зміна антигенної структури інфіцірованнихклеток як за рахунок власне інфекційних антигенів, що включаються в структуруповерхностних мембран, так і за рахунок утворення нових клітинних антигенів, детермінованих клітинним геномом. В результаті розвивається імунна відповідь нагетерогенізірованние аутоантигени за типом реакції гіперчувствітельностізамедленного типу, приводячи до появи аутоантитіл і розвитку хронічної форми ДВЗ-синдрому. Останнє викликає виникнення локальних мікротромбозів іінфарктов в області плацентації з подальшою відшаруванням плодового яйця / плаценти, що в сукупності з шкідливою дією самого інфекційного агента, гормональним дисбалансом і впливом аутоантитіл призводить до зриву механізмовлокальной резистентності, що клінічно проявляється у вигляді патологіірепродукціі. Порушення механізмів локальнойрезістентності сприяє персистенції мікробних агентів в ендометрії, ініцііруяхроніческое перебіг запального процесу. Таким чином, причинами хроніческоготеченія (хронізації) запального процесу в ендометрії є: отсутствіесвоевременной діагностики та лікування; длітельнаяперсістенція інфекційного агента; тривала стімуляціяіммунних клітин; незавершенностьзаключітельной фази запалення; еволюція мікробнихфакторов, з переважанням частки вірусної та умовно-патогенної мікрофлори; хроніческійендоцервіціт; порушення тканевогогомеостаза; підвищена регенераціяткані.Важно підкреслити, що тривалий перебіг ХЕсопряжено з розвитком вторинних морфофункціональних змін ендометрію, що полягають в активації склеротичних процесів з поврежденіемекстрацеллюлярного матриксу, порушенням медіаторних межклеточнихвзаімодействій, зміною ангиоархитектоники тканини і розвитком її ішемії. Прицьому в більшості випадків при гістологічному дослідженні ендометріявиявляется «неповноцінна морфологічна картина ХЕ», а внаслідок нарушенногоіммунного бар'єру з часом часто відбувається зміна ведучого мікробного агентав бік переважання умовно-патогенної мікрофлори. Подібні особенностісоздают певні труднощі у вирішенні питання про необхідність назначеніяантібактеріальной терапії, особливо в тих випадках, коли виявлення патогена вполості матки затруднітельно.Остается актуальною і потребує дальнейшегосовершенствованія з урахуванням сучасних знань і можливостей проблема научнообоснованние терапії захворювання. Лікування ХЕ має бути комплексним, етіологічно і патогенетично обгрунтованим, поетапним і базуватися нарезультатах максимально ретельного і точного обстеження состояніяендометрія. Більшість вчених сходяться на думці про доцільність проведеніякомплексной терапії ХЕ в два етапи. Сутність першого етапу полягає велімінаціі пошкоджуючого ендометрій мікробного фактора і / або сніженііактівності вірусної інвазії допомогою проведення етіотропної терапііантібіотікамі широкого спектру дії, анаеробними засобами та / або протівовірусниміпрепаратамі. При стерильних посівах ендометрія або неможливості проведеніямікробіологіческого дослідження у пацієнток з ознаками ХЕ допустімопроведеніе емпіричної антибактеріальної і противірусної терапії препаратамішірокого спектру дії зі зміною груп препаратів протягом несколькіхкурсов в разі потреби. Цельвторого етапу лікування ХЕ полягає у відновленні морфофункціональногопотенціала ендометрія шляхом усунення результатів вторинних ушкоджень тканини-корекції фіброзірующіх і склеротичних процесів, наслідків ішемії, відновленні гемодинаміки та активності рецепторного апарату ендометрію. Характер терапії ХЕ на даному етапі залежить від морфологічного состояніяендометрія і наявності поєднаної гінекологічної патології. Перший аспектсводітся до вираженості запальної реакції і наявності обширних участковсклероза та / або атрофії в ендометрії, що визначається тривалістю перебігу ХЕі призводить до порушення рецептивності ендометрію при продолжітельностізаболеванія більше 2 лет.Несмотря на різноманітність предлагаемихваріантов фармакологічної корекції, лікування ХЕ пов'язане зі значітельниміметодіческімі і практичними труднощами. ХЕ характеризується нарушеніемангіоархітектонікі ендометрія, зокрема, має місце склерозування стеноксосудов та освіта периваскулярного склерозу навколо спіральних артерій і вбазальних відділах ендометрію, що призводить до розвитку ішемії ендометрію. Поданим ряду авторів, у патогенезі порушення ангиоархитектоники при ХЕ імеютзначеніе хронічне запалення з шкідливою дією воспалітельногоінфільтрата, патологічна регенерація і склероз, пов'язаний з действіемпровоспалітельних цитокінів. Одним ізгрозних ускладнень ХЕ є синдром Ашермана. Синдром Ашермана - комплекссімптомов порушень менструальної і дітородної функцій, обусловленнихвнутріматочнимі синехія. Внутрішньоматкові синехії утворюються вследствіетравматізаціі слизової оболонки матки, частіше при лікувально-діагностіческіхвискабліваній стінок порожнини матки, аборт, особливо на тлі ХЕ. Вираженнийспаечний процес призводить не тільки до деформації порожнини матки, а іногдаоблітераціі всієї порожнини, при цьому ендометрій піддається атрофіческімізмененіям і, як наслідок, розвиваються вторинні аменорея і безпліддя. Поява вищевказаних симптомів у жінок, які перенесли внутріматочноевмешательство, дозволяє припустити синдром Ашермана, для якого характерна отріцательнаяпроба з естрогенами і прогестероном - відсутність менструальноподібної кровотечі. Ефективним діагностичним методом дослідження є гістероскопія, що дозволяє чітко візуалізувати внутрішньоматкові синехії, деформацію іліоблітерацію порожнини матки. Леченіебольних з синдромом Ашермана оперативне, проводять розсічення синехий підконтролем гистероскопа з подальшим введенням в порожнину матки внутріматочногоконтрацептіва, далі призначається антіфіброзірующая і циклічна гормональнаятерапія з тим, щоб придушити патологічний ріст сполучної тканини іпровесті стимуляцію функціональної активності ендометрію. Після 3-6 месяцевконсерватівной терапії внутрішньоматковий контрацептив видаляється. Зметою підвищення клінічної ефективності комплексної терапії ХЕ необходімочеткое розуміння механізмів порушення імунного гомеостазу, патологіческогороста сполучної тканини, фиброзирования і склерозування при хроніческомвоспалітельном процесі ендометрія з метою здійснення терапії, направленнойна корекцію зазначених процесів, що є одним з ключових ланок патогенетіческойцепі, що призводять до порушення репродуктивної функції при ХЕ. Головні компоненти позаклітинного матріксарихлой сполучної тканини - протеоглікани, глікопротеїди, волокнасоедінітельной тканини та інші глікокон'югати. Найбільш широко представленнимкомпонентом у складі позаклітинного матриксу сполучної тканини ізглікокон'югатов є гіалуронова кислота, яка синтезується в основномфібробластамі.Гіалуроновая кислота - несульфірованнийглікозаміноглікан, що входить до складу сполучної тканини і є одним зосновних компонентів позаклітинного матриксу. Гіалуронова кислота деградіруетсясемейством ферментів, званих Гіалуронідаза - термін був вперше предложенеще в 1940 р Karl Meyer. В організмі людини існують, щонайменше, сім тіповгіалуронідазоподобних ферментів, деякі з яких є супрессораміопухолеобразованія.Гіалуронідази володіють способностьюувелічівать проникність тканин за рахунок зниження в'язкості мукополісахаридів, що входять до їх складу, так, наприклад, тестикулярная гиалуронидаза, содержащаясяв сперматозоїдах, сприяє процесу запліднення яйцеклітини. Слід відзначити, що компенсаторне підвищення активності гіалуронідази відбувається прівоспаленіі, набряку, а втрата активності гіалуронідази призводить до накопленіюгіалуроновой кислоти, що в свою чергу призводить до фіброзу і склерозу. Фіброзпредставляет собою універсальний процес, основу якого складає накопленіепротеінов позаклітинного матриксу і ущільнення сполучної тканини з появленіемрубцових змін, що виникає, як правило, в результаті хроніческоговоспаленія, а склероз - заміна паренхіми органів щільною сполучною тканиною, тобто ущільнення органів, викликане загибеллю функціональних елементів ізаменой їх фіброзною тканиною. Серед найбільш поширених прічінпатологіческого фіброзу і склерозу головне місце займають воспалітельниепроцесси, особливо ті, які пов'язані з хронічним запальним процесом, обумовленим як інфекційними, так і неінфекційними факторамі.Ключевим механізмом формування продуктівнойфази запалення є стимуляція фібробластів, як продуктами деструкціісоедінітельной тканини, так і цитокінами, синтезуються макрофагами і другіміпродуктамі деструкції сполучної ткані.Хроніческій запальний процес призводить кнарушенію функції клітин і міжклітинної речовини сполучної тканини і вітоге гіперплазії (патологічний ріст) сполучної ткані.Следует відзначити, що запалення, що завершується гіперплазією сполучної тканини, завжди протікає на фоненарушенія функцій імунної системи - ослаблення або гіперактивності іммунногоответа.