Плеоморфна аденома (змішана пухлина)

Поразка слинної залози плеоморфной аденомою (змішаної пухлиною) вперше описав Minssen в 1874 р Ця пухлина становить до 60% всіх онкологічних уражень цього органу. Поразка дихальних шляхів зустрічається значно рідше. Широкова А. П. із співавт. (1985) на 137 доброякісних новоутворень бронхів виявили всього 3 плеоморфние аденоми. У гортані ця пухлина описана у 5 хворих у вітчизняній літературі. Змішану пухлина трахеї вперше описав S. Kay (1970). У подальшому кількість таких повідомлень стало швидко наростати. До теперішнього часу за рубежлм описано ще понад 30 спостережень. Пухлина зазвичай виступає в просвіт трахеї у вигляді поліпа на широкій основі або на ніжці (рис.29 а, б). Найчастіше вражена задня стінка. У разі екзотрахеального зростання може досягати великих розмірів. Особливість - наявність високодиференційованих епітеліальних структур, властивих бронхах і бронхіолах. Зустрічаються елементи папілярного, тубулярного типу, кубічного епітелію і елементи, подібні з клітинами Клара. Захворювання характеризується в цілому сприятливим прогнозом. У зв'язку з відносною рідкістю цього варіанту пухлини особливості його недостатнього глибоко вивчені. Питання про існування злоякісних форм плеоморфной аденоми обговорювали вже давно. Було прийнято вважати, що в більшості випадків розбіжності відбувалися у зв'язку з діагностичними помилками: за аденому приймають інші дизонтогенетические пухлини, зокрема карціносаркому або мукоепідермоідная пухлину. Тим не менш, S. Mori (1997) описав циркулярну резекцію трахеї з приводу плеоморфной аденоми у хворої 69 років. Діагноз встановлений при біопсії. Однак у препараті виявили рак з аденоми, причому злоякісні елементи виявлені по краю резекції. Проведена додаткова променева терапія в дозі 60 Гр. Хвору спостерігали без рецидиву протягом року. Злоякісну трансформацію плеоморфной аденоми слинної залози через 12-37 років після нерадикальної резекції спостерігав SW Duck (1992). Відомо, що пухлини цього органу озлокачествляются в 1,4-5,3% випадків. Цитологічна характеристика. Епітеліальний компонент представлений клітинами зі світлою цитоплазмою і гіперхромними ядрами. Патологічні мітози рідкісні. Можуть зустрічатися структури, що нагадують елементи плоского епітелію (28 а) .. Мезенхімальні компонент визначається у вигляді сполучнотканинних, міксоідная хондроідной ділянок, а іноді фрагментів вогнищ костеобразования (?). Співвідношення епітеліального і мезенхімального компонентів може бути різним. На тлі межуточного вещетва виявляються проліферуючі клітини з морфологічними ознаками залозистого епітелію. Клітини розташовуються у вигляді тяжів або "замуровени" в проміжну речовину, неожнородное за характером і забарвленням: неоформлені гомогенні маси поєднуються з ділянками волокнистого матеріалу розов-фіолетового кольору (рис.30 а). Гістологічна характеристика. Плеоморфна аденома як і аналогічна пухлина слинної залози має строкате мікроскопічну будову: розростання плоского епітелію з ознаками зроговіння, осередки з дрібних з гомогенною цитоплазмою клітин (міоепітеліальние), велика кількість структур з двуядерной епітеліальної вистилки (імітація проток), железістоподобние структури зі світлих, багатих глікогеном клітин (цитоплазма їх містить секреторні гранули), і, нарешті, міксоматозної, багаті мукополисахаридами ділянки в стромі з наявністю в ній хондроідной і хондроматозних включень (рис.30 б). Пухлинні елементи розташовуються то в щільної фіброзної тканини, то в міксоідная або хондроідной ділянках, то серед веретеноподібних клітин, згрупованих у переплітаються пучки. Специфічними для плеоморфной аденоми вважаються ділянки ослизнення, багаті мукополисахаридами з негативною реакцією на альціановий блакитний і муцікармін. Слизова оболонка трахеї зазвичай не із'язвляется. Пухлинні осередки, трубочки і залози розташовуються в товщі стінки, поширюючись за межі хрящових пластинок без їх деструкції. Ультраструктура. При електронній мікроскопії виявляються секреторні залізисті клітини, елементи плоского епітелію, велика кількість міоепітеліальних клітин і мезенхімальні елементи строми. Міоепітеліальние клітини розташовуються групами навколо щілин з аморфним вмістом. Зміст миофиламентов може бути в значній кількості, тоді вони у вигляді поздовжніх пучків відтісняють ядро ??до периферії. Органел при великій кількості миофиламентов мало. Базальнамембрана і десмосоми чітко визначаються. Характерно, що в зоні скупчення міоепітелія міжклітинний речовина має ніжно-фібрилярний малюнок. Елементи плоского епітелію - з різним ступенем диференціювання. У деяких з них відзначається велика кількість тонофибрилл, виразні десмосоми, багато рибосом. Переважають клітини з виразною плоскоепітеліальной дифференцировкой. Залізисті клітини мають великі ядра, добре розвинений шорсткий ендоплазматичнийретикулум з різною кількістю секреторних вакуолей, відмежованих мембранами. В цілому, і в плеоморфной аденомі і в мукоепідермоідная пухлини плоскоклітинні і залізисті елементи мають подібну ультраструктурну організацію. Однак в аденомі є типові сполучнотканинні і хрящові клітинні елементи. Гистогенез "змішаної" пухлини, а також можливість її трансформації в рак, як правило, пов'язані з епітелієм і міоепітеліем проток (резервні клітини), а зміни в стромі - результат впливу "секрету" міоепітелія (І. В. Двораківська, 1979; Н. Т. Райхлин і співавт., 1981; Т. А. Білоус, 1982). Слід враховувати, що при цитологічному дослідженні може виникнути підозра на низькодиференційовану злоякісну пухлину, що тягне за собою невиправдане розширення обсягу операції. Гістологічна характеристика. Пухлина містить епітеліальний і домінуючий міоепітеліальние компонент. У стромі виявляється надмірна кількість міксоіда з вогнищами хондроідной матриксу. При імуногістохімічному дослідженні виявляються низькомолекулярні кератини. Рідше зустрічалися антитіла до ін. Типам кератину, актину, віментин. Клітинні елементи по-різному реагують на білок S-100 і кислий білок фібрил глії. У хворих з атипич. картиною пухлини після операції у строки 2-3 роки висока ймовірність появи рецидиву. A. Hemmi et al. (1988) описали злоякісний варіант плеоморфной аденоми трахеї у хворої 65 років. Через 11 років після повного видалення полипоидного подслизистого первинного вогнища 1,3 см в діаметрі виявлені метастази в легені і грудної стінки. Первинна пухлина складалася з елементів епітелію (залізисті структури) і міксохондроідной строми; виявлені ділянки плоскоклітинної метаплазії. Багато клітини пухлини мали міоепітеліальние походження, підтверджене при електронній мікроскопії. При імуногістохімічному дослідженні виявили білок S-100 і GFAP ??. Епітеліальний компонент виглядав атиповим, з множинними митозами. Звертав на себе увагу инфильтрирующий ріст пухлини. Ми оперували 5 хворих плеоморфной аденомою трахеї. Особливості спостережень представлені в табл.15. Встановити характер пухлини до операції не вдалося ні в одному спостереженні. Найбільш характерне висновок: аденома, цилиндрома, поліп. Рецидив виник через 8 років в одному спостереженні у хворої 65 років після економного висічення пухлини (трахеофіссура) без опромінення. Після променевої терапії в сумарній дозі 46 Гр хвора жива без рецидиву 4 роки. Таблиця 15. Результати лікування хворих плеоморфной аденомою Пол Вік тривалості. анамнезу Розмір пухлини (см) Операція Опромінення (бетатрон) Рецидив (в роках) Живі (років) Ж 54 12 4,5 * Цирк. рез. - - 15 Ж 60 2 ** 1,5 Цирк. рез - - 14 Ж 44 2 2,5 Цирк. рез. 2 Х 46 Гр - 13 Ж 65? ? Екон. рез. - 8 листопада М 32 3 2,5 Цирк. рез. 2 Х 46 Гр - 12 Таким чином, слід підкреслити, що поразка трахеї, як і слинних залоз може протікати як по злоякісного шляху, так і по доброякісному. Прогноз досить впевнено визначається за розмірами первинного вогнища, характеру прикордонної інфільтрації, ступеня мітотичної активності пухлини. Крім того, істотну роль грає і метод лікування. У більшості випадків слід віддати перевагу комбіноване лікування з післяопераційним опроміненням з двох або трьох полів (РІД 2 Гр, СОД 46 Гр).