Сучасне мистецтво медицини - Сучасні методи лікування переломів області колінного суглоба (огляд літератури)

УДК 616.72-089.22Емелін А. Л., 2Панков І. О., 2Нагматуллін В. Р., Пітуля А. Г.1 Казанський державний медичний універсітет2 Республіканська клінічна лікарня Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ОБЛАСТІ колінного суглоба (огляд літератури) Переломи області колінного суглоба становлять особливу категорію важких і складних внутрішньосуглобових ушкоджень. Частота переломів кісток області колінного суглоба, за даними різних авторів, становить, в середньому, 4,0-7,6% всіх переломів нижніх кінцівок. Лікування переломів області колінного суглоба представляє важку задачу. Різного роду ускладнення і незадовільні результати лікування внутрішньосуглобових переломів колінного суглоба складають понад 50%. Чрескостний остеосинтез апаратом Ілізарова, апаратами і пристроями зовнішньої фіксації дозволив значно поліпшити результати лікування. Однак розроблені раніше, відомі компоновки апаратів не завжди враховують біомеханічні особливості пошкоджених сегментів кінцівок. У цьому зв'язку зберігається актуальність спроб поліпшити результати лікування внутрішньосуглобових переломів кісток колінного суглоба шляхом вдосконалення способів лікування і створення биомеханически обґрунтованих способів, пристроїв, а також компоновок спице-стрижневих і стрижневих апаратів зовнішньої фіксації. Ключові слова: переломи області колінного суглоба, виростки стегнової і великогомілкової кістки, хірургічне лікування. MODERN METHODS OF TREATMENT OF CHANGES AREAS OF THE KNEE JOINT (literature review) Emelin AL Pankov IO Nagmatullin VR, Pitulov AG GBOU VPO «Kazan state medical university» of Ministry of health and social development of Russia Republican clinical hospital of Republic Tatarstan Ministries of Health Changes of area of ??a knee joint represent special category of heavy and difficult intra articulate damages. Frequency of fractures of bones of area of ??a knee joint, according to various authors, makes, on the average, 4,0-7,6% of all fractures of the bottom extremities. Treatment of changes of area of ??a knee joint represents a difficult task. Different complications and unsatisfactory outcomes of treatment of intra articulate fractures of a knee joint make over 50%. The Chreskostny osteosynthesis Ilizarov "s device, devices and devices of external fixing allowed to improve treatment outcomes considerably. However the developed earlier, known configurations of devices not always consider biomechanical features of the damaged segments of extremities. The urgency of attempts in this regard remains to improve results of treatment of intra articulate fractures of bones of a knee joint by improvement of ways of treatment and creation biomechanical reasonable ways, devices, and also configurations to a spoke - rod and rod devices of external fixing. Keywords: changes of area of a knee joint, condyles of a femoral and bolshebertsovy bone, surgical treatment. Переломи області колінного суглоба становлять особливу категорію важких і складних внутрішньосуглобових ушкоджень. Це пов'язано з особливостями анатомії і біомеханіки кісток, складових колінний суглоб, а також з особливостями і різноманітністю видів і типів переломів. Питання механізму ушкодження, діагностики та лікування переломів кісток області колінного суглоба висвітлені у вітчизняній і зарубіжній літературі досить повно. Їм присвячені праці та монографії багатьох провідних вітчизняних і зарубіжних хірургів і ортопедів-травматологів. Не зменшився інтерес до даної проблеми і в даний час. Частота переломів кісток області колінного суглоба, за даними різних авторів, становить, в середньому, 4,0-6,1% (до 7,6%) всіх переломів нижніх кінцівок. Частота таких переломів по відношенню до всіх внутрішньосуглобовим переломів кісток кінцівок коливається в межах 4-12%. При цьому більшість авторів вказують на значно більшу частоту переломів проксимального епіметафіза великогомілкової кістки в порівнянні з переломами дистального суглобового кінця стегна. Переломи дистального кінця стегнової кістки складають 4,0-9,0% всіх переломів сегмента кінцівки. Переломи проксимального суглобового кінця (виростків) великогомілкової кістки складають до 7,0% всіх переломів кісток скелета. Зсув фрагментів відламків виростків стегна і великогомілкової кістки спостерігаються в середньому в 82,1% випадків. Частота ушкоджень кісток, що утворюють колінний суглоб, зростає при політравмі і характеризується значною вагою. Частота переломів виростків великогомілкової і стегнової кісток при політравмі значно вище, ніж при ізольованих пошкодженнях і досягає 8,1%. При цьому в 86% випадків причинами їх виникнення є події на транспорті та падіння з висоти. У 47% випадків переломи області колінного суглоба у потерпілих з політравмою носять важкий осколковий характер з переходом на діафіз кістки, в 80% випадків супроводжуються розривами мягкотканой внутрішньосуглобових структур і відповідно потребують оперативного лікування. Пов'язано це як з механізмом пошкодження, так і з особливостями архітектоніки кісток, складових колінний суглоб. Виростків великогомілкової кістки виявляються менш стійкими до насильства, ніж виростки стегнової кістки, що пояснюється анатомічними особливостями метаепіфіза стегна і великогомілкової кістки. За даними Cordier, поперечини губчастого речовини верхнього кінця великогомілкової кістки утворюють склепіння, звернені опуклістю вгору. Архітектоніка нижнього кінця стегна являє собою склепінні стрілчасті системи, увігнутість яких звернені до диафизу. У центрі кістки ці системи склепінь представляють арки з дрібними, але чіткими куполами. Задня частина виростків стегна має структуру, незалежну від цих склепінних систем. На думку Cordier, переломи Т- і Y-образні пояснюються наявністю нейтральною, серединної зони між двома системами бічних балок. Переломи великогомілкової кістки відбуваються по ходу бічних перекладин. Механізм пошкодження У механізмі внутрішньосуглобових переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток має місце як пряме, так і непряме дію травмуючої сили. При цьому, більшістю авторів в механізмі виникнення переломів як дистального суглобового кінця стегнової, так і проксимального кінця великогомілкової кістки, провідна роль відводиться прямій травмі, тобто безпосереднього застосування сили в області колінного суглоба. Від безпосереднього застосування сили найчастіше пошкоджується зовнішній мищелок великогомілкової кістки, обидва виростка великогомілкової кістки, внутрішній мищелок стегнової кістки. Велика частота переломів внутрішнього виростка стегна в порівнянні із зовнішнім пояснюється тим, що внутрішній мищелок більш вистоїть при зігнутому колінному суглобі і частіше піддається впливу зовнішнього насильства. Нерідко безпосередній удар викликає перегин в колінному суглобі і здавлювання відповідного виростка, що веде до його компрессионному перелому. Нерідко переломи виростків стегна відбуваються при падінні на зігнутий колінний суглоб і ударі по надколінка, при цьому ступінь примикання надколінка до кістки знаходиться в залежності від згинання в колінному суглобі. При падінні на зігнуте коліно надколенник вклинюється між виростків стегна і викликає Т- або Y-подібний переломи. У механізмі ушкодження велике значення відіграє положення кінцівки при падінні на випрямлені ноги, що особливо актуально для формування переломів виростків великогомілкової кістки. При падінні на випрямлені ноги локалізація перелому знаходиться в прямій залежності від положення сегмента гомілки в момент травми. Падіння на відведену гомілку веде до перелому зовнішнього, а падіння на наведену гомілку викликає перелом внутрішнього виростка великогомілкової кістки. Збіг поздовжньої осі гомілки з віссю стегна визначає рівномірне навантаження на обидва виростка великогомілкової кістки; в цьому випадку відбувається перелом обох виростків тібіі. Часто при цьому відбувається стиснення виростків з втратою речовини кістки і зменшенням висоти їх з формуванням компресійного перелому виростків, а також розриву менісків і зв'язкового апарату суглоба. Нерідко переломи виростків великогомілкової кістки супроводжуються розтягненням або розривом зв'язок колінного суглоба. Пошкодження зв'язкового апарату зазвичай спостерігається на стороні, протилежній пошкодження. Так, при переломі зовнішнього виростка внаслідок «бокового згинання» і стиснення на стороні ушкодження, на протилежному боці стороні розтягування відбувається пошкодження внутрішньої бокової зв'язки колінного суглоба. Фрактура виростків колінного суглоба частіше виникають внаслідок ДТП - 60% постраждалих, і кататравмі 18,0-25,7% осіб, інші випадки (падіння при ходьбі, удари важкими предметами, спортивна травма) складають в середньому 14,3% випадків. Типовим механізмом при таких переломах є високоенергетична осьова навантаження. При цьому в осіб похилого віку при травмах несприятливим фактором є виражений остеопороз. Наведені дані про частоту механізму виникнення переломів колінного суглоба свідчать про неослабний інтерес до проблеми внутрішньосуглобових переломів кісток кінцівок, і ставить перед дослідниками питання подальшого вивчення таких ушкоджень. Класифікації переломів області колінного суглоба Класифікації внутрішньосуглобових переломів кісток, складових колінний суглоб, за даними літератури, побудовані на підставі різних анатомічних і клінічних ознак. Е. А. Бок (1927) на підставі експериментальних та клінічних спостережень дає таку класифікацію переломів виростків великогомілкової кістки: 1) перелом займає тільки суглобову частина виростка; 2) переломи зовнішнього або внутрішнього виростка, що супроводжуються переломом межмищелковому піднесення, 3) компресійні переломи зовнішнього або внутрішнього виростка; 4) переломи обох виростків типу Т- образних, а також осколкові. У цій класифікації, однак, не знайшли відображення переломи виростків стегнової кістки. Б. І. Шкуров (1940) наводить класифікацію з урахуванням стану конгруентності суглобових поверхонь великогомілкової кістки: переломи без порушення конгруентності суглобових поверхонь великогомілкової кістки; переломи з порушенням конгруентності суглобових поверхонь великогомілкової кістки. І. Г. Кочергін (1941) на підставі локалізації перелому наводить таку класифікацію: 1) ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього виростка стегнової кістки; 2) многооскольчатие і Т-, Y-образні переломи стегна; 3) ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього виростків великогомілкової кістки ; 4) осколкові переломи; 5) переломи в області межмищелковому піднесення В. С. Балакіна (1958) наводить таку класифікацію переломів виростків великогомілкової і стегнової кісток: Переломи виростків великогомілкової кістки: 1) ізольовані переломи одного з виростків великогомілкової кістки; 2) переломи обох виростків типу осколкових Т- або Y-образних. Переломи виростків стегнової кістки: 1) ізольовані переломи одного з виростків стегнової кістки; 2) переломи обох виростків типу осколкових Т- або Y-образних. Н. П. Новаченко (1968) наводить просту дуже зручну в клінічному аспекті класифікацію переломів виростків великогомілкової кістки: 1) переломи виростків без порушення конгруентності суглобових поверхонь; 2) переломи виростків від розколу або вдавлення з порушенням конгруентності суглобових поверхонь кісток. Найбільш повною і має велике практичне значення в даний час є класифікація типів переломів М. Є. Мюллера та ін. (1996). Переломи в ній поділяються залежно від рівня, локалізації, характеру пошкодження і ступеня зміщення фрагментів кісток. У даній класифікації стосовно до переломів області колінного суглоба виділяються два сегменти: 1) Стегно, дистальний сегмент, 2) Великогомілкова - малоберцовая кістки, проксимальний сегмент. Розділ «Стегно, дистальний сегмент» включає наступні типи переломів: 1. навколосуглобових (або Надмищелковие) переломи стегнової кістки: навколосуглобових переломи прості (А1), навколосуглобових переломи з наявністю метафізарний клина (А2), навколосуглобових переломи складні або осколкові (А3); 2 . неповні внутрішньосуглобові переломи: неповні внутрішньосуглобові переломи латерального виростка (саггитальний) (В1), неповні внутрішньосуглобові переломи медіального виростка (саггитальний) (В2), неповні внутрішньосуглобові переломи фронтальні (В3); 3. повні внутрішньосуглобові переломи: повні внутрішньосуглобові переломи (суглобові прості, метафізарний прості) (С1), повні внутрішньосуглобові переломи (суглобові прості, метафізарний осколкові) (С2), повні внутрішньосуглобові переломи осколкові (С3). Розділ «Великогомілкова-Малогомілкова кістки, проксимальний сегмент» включає наступні типи переломів: 1. навколосуглобових переломи: навколосуглобових переломи, відривні (А1), навколосуглобових переломи, метафізарний прості (А2), навколосуглобових переломи, метафізарний осколкові (А3); 2. неповні внутрішньосуглобові переломи: неповні внутрішньосуглобові переломи, чисте розколювання (В1), неповні внутрішньосуглобові переломи, чисте вдавлення (В2), неповні внутрішньосуглобові переломи розколювання з вдавленням (В3); 3. повні внутрішньосуглобові переломи: повні внутрішньосуглобові переломи, суглобові прості, метафізарний прості (С1), повні внутрішньосуглобові переломи, суглобові прості, метафізарний осколкові (С2), повні внутрішньосуглобові переломи осколкові (С3). Класифікація має безсумнівне велике клінічне значення, а також викликає інтерес в плані вибору методу лікування, способу репозиції і фіксації, а також прогнозування результатів лікування. Лікування переломів області колінного суглоба Лікування переломів області колінного суглоба представляє важку задачу. Різного роду ускладнення і незадовільні результати лікування внутрішньосуглобових переломів колінного суглоба, за даними різних авторів, складають понад 50%. Незадовільні результати лікування і вихід на інвалідність при таких переломах області колінного суглоба становить 6,1-34,9%. Основними причинами незадовільних результатів лікування, на думку авторів, є неусунуті при репозиції зміщення фрагментів виростків, дефекти кісткової речовини при многооскольчатих і компресійно-імпресійної переломах, що не відновлена ??конгруентність в колінному суглобі, що ведуть до деформації суглобових поверхонь і, як наслідок цього, розвитку важких деформирующих артрозів і стійких контрактур суглоба. Іншою причиною ускладнень є уповільнене зрощення переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток, особливо при неліквідованих зсувах уламків. Нерідко основними причинами незадовільних результатів лікування у даної категорії пацієнтів, є недооцінка ролі і значення сучасних високоінформативних методів діагностики в передопераційному періоді, а також интраоперационной артроскопії, недостатня ступінь корекції біомеханічної осі конечностіпрі репозиції, висока травматичність оперативних втручань. Проблема лікування переломів області колінного суглоба протягом багатьох років була предметом обговорення і суперечок багатьох провідних хірургів і травматологів-ортопедів в нашій країні і за кордоном. Прихильники консервативного лікування обмежували показання до оперативного лікування переломів, визначаючи свою тактику низкою положень, серед яких провідне значення відводилося: 1. недосконалості заглибних конструкцій. 2. небезпеки можливого розвитку інфекції та гнійних ускладнень. Успішне застосування антибактеріальних препаратів, особливо антибіотиків, і зниження числа післяопераційних гнійно-запальних ускладнень, розширило показання до оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів. Прихильники оперативного лікування переломів виходили з можливості досягнення репозиції з відновленням конгруентності суглобових поверхонь та забезпечення стабільної фіксації на період зрощення. В якості фіксаторів використовувалися компресуючі гвинти, шурупи, пластини, спиці, еластичні штифти, у тому числі при многооскольчатих і імпрессіон-компресійних переломах. В даний час оперативний метод, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, є основним при лікуванні внутрішньосуглобових переломів області колінного суглоба. При переломах виростків області колінного суглоба погружной металлоостеосинтез дозволяє дотримати більшість принципів лікування переломів. Застосування апаратів зовнішньої фіксації показано при гнійно-запальних явищах в зоні перелому, а також при многооскольчатих переломах при наявності малих за величиною фрагментах виростків. При лікуванні близько-і внутрішньосуглобових переломів, у тому числі і переломів колінного суглоба, також показаний малоінвазивний накістковий остеосинтез пластинами з кутовою стабільністю гвинтів. Відомо, що переломи виростків великогомілкової кістки, як правило, супроводжуються імпресії губчастої речовини і пошкодженнями різних структур колінного суглоба. Найбільш часто це пошкодження менісків (90,3%), часткові або повні пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки (65,3%), пошкодження бічних зв'язок колінного суглоба (82,7%). Таке різноманіття ушкоджень визначає значні розширення показань до оперативного лікування, в першу чергу, з метою якнайшвидшого відновлення функції суглоба. дис. мед. журнал. мед. мед. мед. Спец. Спец. мед. Спец. дис. канд. мед. дис. мед. мед. канд. мед. Спец.