товстої кишки, прямої кишки і ануса - хірургічний справочнікхірургіческій довідник

Товстої кишки, прямої кишки і ануса - хірургічний справочнікхірургіческій довідник Глава 26 товстої кишки, прямої кишки і ануса АНАТОМИЯ нормальної фізіології ПАТОФІЗІОЛОГІЯ Анатомія товстої кишки Структура Довжина товстої (ободової) кишки варьіруетот 90 до 150 см. Сліпа кишка найширша і має діаметр, рівний 7 , 5-8,5см. Сигмовиднакишка - найвужча, її діаметр 2,5 см. Відповідно до закону Лапласа (Т = PR), сліпа кишка найбільш ймовірно схильна до розриву прідістальной обструкції. Волокна зовнішньої поздовжньої м'язи зібрані в тріотдельних пучка, які починаються в червоподібному відростку і заканчіваютсяв прямій кишці. Гаустри товстої кишки є здуття в відемешков або зовнішніх кишень. Висхідна ободова і низхідна ободочнаякішка розташовані мезоперитонеально; поперечна ободова і сігмовіднаяободочная кишка, а також сліпа кишка - інтрапері-тонеально. Сальник прікрепленк поперечної ободової кишці. Артеріальний кровопостачання Вся права половина товстої кишки до середінипоперечной ободової кишки кровоснабжается наступними артеріями, отходящімот основного стовбура верхньої брижової артерії: 1) клубово-ободової, 2) правої ободової, 3) середньої ободової. Ділянка від середини поперечнойободочной кишки до верхнього відділу прямої кишки живлять гілки нижньої брижеечнойартеріі: 1) ліва ободова, 2) сигмовидна і 3) верхня прямокишкова. Венозний дренаж За нижньої брижових вени в воротную венуоттекает кров від прямої кишки, сигмовидної і низхідній ободової; в неевпадает селезеночная вена. Інші вени супроводжують артеріях. Верхня брижеечнаявена з'єднується з селезінкової, утворюючи портальну вену. Лімфатична система Лімфатичні судини беруть початок в подслізістомі м'язовому шарах слизової оболонки, розташовані паралельно артеріям. Іннервація Симпатичні нерви інгібують, а парасімпатіческіестімуліруют. Прямої кишки і ануса Структура Пряма кишка розташована від сігмовіднойободочной кишки до анального отвору (ануса) і має протяжність 12-15см. Передня кишеня тазової очеревини має глибину 6-8 см, задній - 12-15см. Клапани Хаустон відрізняє слизова оболонка, покрита складками. Фасція Вальдейера є пресакральної, фасція Денонвілльеобразует перегородку між прямою кишкою і сечовим міхуром або прямоїкишки і піхвою. Дно порожнини таза представлено м'язом, поднімающейанус. Довжина анального каналу, розташованого від дна порожнини таза до граніциануса, становить 4 см. Зубчаста лінія - це слизисто-шкірне з'єднання, над ним знаходиться перехідна зона, що включає різні види епітелію: сквамозний, кубічний / циліндричний. Внутрішній сфінктер заднегопрохода - це кільцевої шар гладкої мускулатури навколо заднього проходу, який зазвичай мимоволі знаходиться в скороченому стані (расслабляетсяво час акту дефекації - випорожнення прямої кишки). Зовнішній сфінктерзаднего проходу складається з поперечно-смугастої м'язової тканини і сокращаетсяпроізвольно, поділяється на три частини. Артеріальний кровопостачання Верхня ректальная артерія служить окончаніемніжней брижової, Середні ректальні артерії відходять від внутрішньої клубової, а нижня ректальная - від пудендальной. Венозний дренаж Відня розташовані паралельно артеріям, дренируются в портальну вену (верхній і середній відділи прямої кишки) верб системний кровотік (нижній відділ прямої кишки і анус). Лімфатична система Лімфатичні судини супроводжують артеріальні. Лімфатичний дренаж здійснюється з верхнього і середнього відділів прямоїкишки в нижні мезентеріальні вузли, а з нижнього відділу - в нижні мезентеріальниеі / або в клубові і періаортальние вузли. Нижче зубчастої лінії лімфатіческійотток відбувається в клубові вузли. Іннервація подчревного нерви, що мають сімпатіческіенервние волокна, іннервують пряму кишку, сечовий міхур, статеві органи. Парасимпатична іннервація представлена ??нервовими волокнами, виходящімііз крижового сплетення (nervi erigentes). Пошкодження нервногосплетенія, локалізованого навколо передміхурової залози, може прівестік імпотенції. Нормальнаяфізіологія Вода і електроліти У товсту кишку надходить 900-1500 мл рідини день, з неї залишається 100-200 мл, інша рідина всмоктується в основномв проксимальної частини. Здатність до всмоктування становить близько 5 л на день. Всмоктування натрію відбувається активно, калію - пасивно. Енергію длятранспорта поставляють короткоцепочние жирні кислоти. Енергія короткоцепочних жирні кислоти вирабативаютсяблагодаря дії бактерій на неперетравлені харчові волокна головнимчином в товстій кишці, забезпечуючи енергію для колоноцитов (5-10% енергіітела). Фекальне диспергування в проксимальної частини товстої кишки можетпріводіть до коліту. Аміак Бактерійне вплив на білки / мочевінуформірует аміак, який всмоктується в товстій кишці і доставляється впечень через ворітну вену. Коли р Н знижується, всмоктування аміаку зменшується (лактулоза знижує р Н і володіє також проносним ефектом). Скорочувальна здатність Ретроградні руху затримують продвіженіесодержімого з правої частини товстої кишки, збільшуючи всмоктування. Рітміческаясегментація - це найбільш типовий патерн, зменшується під вліяніемантіхолінер "гических речовин, підвищується під впливом їжі, холи-нергетіков. Мас-скорочення - найменш звичайний патерн і являє собойантеградную пропульсія, вовлекающую довгі сегменти кишки, зі скоростью0,5-1,0 см / з тривалістю по 20-30 с при рівні тиску, составляющем100-200 мм рт. ст. Виникає 3-4 рази на день і забезпечує акт дефекації. Бактеріальна флора Бактерії складають "/ 3 сухоймасси фекалій; 1011-1012 / г. Анаеробна флора преобладаетнад аеробного. Більш типові бактероїди, потім - Escherichia зі / г. Бактерії, що мешкають у верхній частині товстої кишки, виробляють вітамін К. Газ товстої кишки Освіта газу в товстій кишці вознікаетв результаті заковтування повітря, дифузії з їжі, інтралюмінальногообразованія. Включає азот, кисень, діоксид вуглецю, водень, метан. Формування водню і метану відбувається з неперетравлених білків і углеводовс допомогою бактерій. Обсяг газу в нормі становить 600 мл на день. Діметилсульфід, метанетіол володіють запахом. Водень і метан відносяться до вибухових газів, тому кишечник повинен бути підготовлений перед застосуванням термокоагуляції, здійснюваної під час колоноскопії. Патофізіологія Синдром роздратованого КІШКІСіндром роздратованою кішкіхарактерізуют абдомінальний біль, зміна характеру функцій кішечнікаі відсутність органічного захворювання. Захворюваність у жінок в два разавише, ніж у чоловіків. Запор чергується з проносом. При анатомічному ісследованііізмененій не виявляється. Затримка випорожнення кишечнику / ЗАПОРОпределеніе: менше 3 актів дефекації внеделю, незважаючи на високорезі-дуальну дієту. Етіологія включає гіпотіреоідниесостоянія, гіпер-кальціємії, неадекватний прийом рідини, неврологіческіерасстройства, застосування медикаментів (антихолінергічні препарати), гіподіна-мию. Інертність товстої кишки - це хронічний стаз, плохопонятное порушення її скорочувальної здатності. Набутий мега-колоннаблюдают у госпіталізованих психіатричних хворих. Симптоми могутімітіровать значну обструкцію кишечника. Клізма з гастрограффіномчасто може надавати лікувальний ефект. Рухливість товстої кишки та її опорожненіемогут бути визначені за допомогою проковтування рентгеноконтрастних маркерів, 80% з яких мають виділятися після закінчення 5 днів. Значно вираженнуюінертность товстої кишки успішно лікують, використовуючи дієту, багату клітковиною. У рідкісних випадках мегаколон вимагає повної колектоміі. Заворот КІШОКЗаворот сигмовидної ободової кишки: на частку сигмовидної ободової кишки припадає 90% всіх заворотів кишечника. Зазвичай поширений у літніх хворих, що мають надлишкову сігмовіднуюободочную кишку і вузьке підставу брижі ободової кишки. Прості снімкіпоказивают перевернуту U-подібну петлю. При рентгенографії з іспользованіембарія виявляють характерне загострення, що має вигляд «дзьоба птиці». Клініческіепроявленія включають біль, кольки, здуття живота і стійкий запор. Прінетоксіческом негангренозном процесі лікування полягає в прімененіісігмоідоскопіі допомогою ректальної трубки. Невідкладне хірургіческоевмешательство використовують в тому випадку, якщо лікування не ефективно або наблюдаетсягангренозний процес. Після успішно проведеного лікування показана сігмоідектомія, зважаючи на те що без проведення операції частота рецидивів становить 40%. Заворот сліпої кишки: на частку слепойкішкі припадає менше 20% заворот товстої кишки; відзначається у молодихбольних. Обумовлений поганий фіксацією і рухомий сліпий кишкою. Сімптомивключают біль, блювоту, стійкий запор, діарею. Физикальное обследованіевиявляет прояви, властиві обструкції тонкої кишки. При рентгенографііобнаружівают почечнообразную, наповнену повітрям, петлю в лівому верхнемквадранте. Лікування полягає в хірургічній деторсія з проведенням (або без) фіксації купола сліпої кишки. Однак при правобічної геміколектомііс створенням анастомозу спостерігається більш низька частота рецидивів. Захворювання, пов'язані з ДІВЕРТІКУЛАМІЛожние дивертикули втягують у процесстолько слизову оболонку, але не м'язові шари. Дивертикулез отмечаетсяу 85% населення США старше 80 років. Захворюваність збільшується з уменьшеніемпотребленія продуктів, багатих харчовими волокнами. Анатомічно слізістаяоболочка ущемляється стінкою кишки, утворюючи грижу і викликаючи пенетра-цію; при цьому підвищується тенденція до розвитку кровотеч. Сусідня мишечнаяоболочка стінки товстої кишки потовщується. Величина транс-мурального давленіявише всього в сигмовидної ободової кишці, де відмічена найвища частотараспространенія дивертикулів. Вважають, що патогенез захворювання подобентому стану, який створюється під час ритмічної сегментації з високімуровнем тиску в цій зоні. Ускладнення включають інфекцію, кровотеча, стриктуру (утворилася після вилікуваною інфекції). Дивертикуліт - це інфекціоннийпроцесс, який вражає тканини, що оточують дивертикул, і виникає в результатеего перфорації. Часто перфорація відбувається протягом хвилини, але цей процессограні-чен. Менш часто виникає справжній абсцес явний перитоніт з дифузним поширенням. Клінічні проявленіявключают біль у нижньому квадранті живота, лихоманку, лейкоцитоз, запор безректального кровотечі. При фізикальному обстеженні може бути виявленообразованіе, розташоване в лівому нижньому квадранті живота, болезненноепрі пальпації. Може з'явитися непрохідність кишечника або обструкціятонкой кишки, яка відбувається в результаті прилипання до неї запалених тканин. Постановку діагнозу здійснюють, враховуючи клінічні прояви та данниефізікального обстеження. При необхідності комп'ютерна томографія (КТ) служить методом вибору і дозволяє визначати дреніруемих абсцеси. Клізмас використанням барію має бути виключена. Лікування неускладненого дівертікулітасостоіт в призначенні антибіотиків, наданні відпочинку кишечнику, внутрівенномвведеніі рідин і наступному лікарському контролі (при рентгенологіческомісследованіі з контрастною барієвої клізмою). Відзначають, що у 70% хворих, що мають один епізод перфорації, ніколи не виникають рецидиви. Рецідівірующіеобостренія забезпечує елективна сігмоідектомія. При розлитому перітонітенеобходіма невідкладна операція, сігмоідектомія, колостому-мія. У последнеевремя дренування обмежених абсцесів можна робити під контролем КТ, згодом здійснюють елективну сігмоідектомію. Дивертикуліт можевикликати появу свищів у сечовий міхур, піхву, тонку кишку. Можетвознікать інфекція сечовивідних-делительной системи. Хірургічне лікування заключаетсяв иссечении ураженої кишки. КРОВОТЕЧА з Нижнього ОТДЕЛОВЖЕЛУДОЧНО-КИШКОВОГО ТРАКТАОдна з найбільш типових причин кровотечі, пов'язаного з дивертикулом, полягає в тому, що дивертикул пенетріруетстенку кишки, суміжну з артеріол, викликаючи гостре масивна кровотеча. Відзначено, що в 75-90% випадків кровотеча зупиняється спонтанно. Іншою поширеною причиною являетсяангіодісплазія, т. Е. Незначні артеріовенозні малформаціів слизовій оболонці кишечника. Являє собою придбану патологію, рідко виникає в осіб молодше 40 років. Найчастіша локалізація - проксімальнаячасть товстої кишки. Може бути виявлена ??за допомогою ангіографії або колоноскопії. Лікарська тактика. Причини кровотеченіявключают дивертикули, ангйоплазію, запальне захворювання кишечника, ішемічний коліт і пухлини (рідко). Свіже кровотеча з пептіческіхязв може також виявлятися як кровотеча, що виникає з нижнього отделажелудочно-кишкового тракту. Вихідна лікарська тактика полягає в восстановленііоб'ема циркулюючої крові (ОЦК) та ідентифікації місць кровотечі, должнабить негайно проведена проктосігмоідоско-Пія. Сканування кровотеченіяотносітся до чутливих (близько 0,5 мл / хв) методам, але недостаточноспеціфічним для виявлення локалізації кровотечі. Мезентеріальнаяангіографія дозволяє точно ідентифікувати локалізацію кровотечі, однак вимагає, щоб швидкість його становила принаймні 1 мл / хв. Може бути використано введення вазопресину через ангиографические катетери. Колоноскопія, вироблена з каутеризації або застосуванням адреналіну, може бути лікувальною при наявності артеріовенозних малформацій. Субтотальнаяколектомія застосовується для купірування кровотечі невідомої локалізаціідостаточно рідко. ІШЕМІЧНИЙ КОЛІТІшеміческій коліт обумовлений тромбом, емболом, хірургічним лигируют-ристанням (нижньої мезентериальной артерії з аневрізмойбрюшного відділу аорти). Найбільш часто відзначається у літніх хворих. Можетвознікать при низькому кровотоці без артеріальної оклюзії. При цьому наблюдаютсяболь в нижній половині живота, поява крові при дослідженні per rectum. Рентгенографічне обстеження із застосуванням барієвої клізми показиваетотек, «відбиток великого пальця» з локалізацією на лівому (селезінковому) вигині ободової кишки. При легкому ступені ішемії лікування являетсяконсерватівним: антибіотики, внутрішньовенне введення рідин. Ішемія, распространеннаяна всі верстви кишкової стінки, вимагає екстреної операції. ПРОМЕНЕВОЇ ПРОКТІТДози радіації вище 5000-6000 з Гр визиваютповрежденіе кишечника. Початково відзначають набряк, виразка. При зажівленіінаблюдают вкорочення ворсинок. Хворі скаржаться на нудоту / блювоту, пронос, спастическую біль у животі, тенезми, ректальні кровотеча. Сімптоматікапоздніх стадій включає прогресуючий васкуліт, хронічну ішемію, утолщеніестенкі кишки, утворення виразок, стриктуру, перфорацію, ректовагінальнийсвіщ або абсцес. Виникає зазвичай в результаті "опромінення матки, шийкиматки, передміхурової залози. Лікарська тактика полягає в іспользованііклізм, засобів, розм'якшуються стілець, рідко в кояостоміі, проктектоміі. Аноректального ДІСФУНКЦІЯПрямая кишка - місткий посудину, обладающійнебольшой перистальтикою і утримує 650-1200 мл. Анальний сфінктер: внутрішній підтримує тиск релаксації, зовнішній - тиск стиснення. Стадії де-фекаціі: 1) мас-скорочення проталківаеткаловие маси з сітовідной ободової кишки, 2) розтягнення прямої кішківизивает релаксацію і підвищення чутливості внутрішнього сфінктера, 3) довільна релаксація зовнішнього сфінктера і 4) довільне повишеніевнутрі- черевного тиску. Попередження передчасного спорожнення прямоїкишки залежить від її іннервації пудендальная нервом. Мимовільний стілець Неодружені калу (енкопрез) - етонеспособность контролювати спорожнення прямої кишки. До найбільш тіпічнойпрічіне відноситься травма сфінктера в результаті пошкодження, вознікшегопрі акушерському втручанні. Причини включають також операцію високогопереднего висічення свища, склеродермію, діабет, хвороба подразненої кишки, пухлини. Діагностика. Діагностичні ісследованіясоставляют: 1) пальцеве обстеження - розриви, тонус, свищі, 2) анальнаяманометрія - тиск релаксації, стиснення, 3) латентний стан моторнойактівності пудендальная нерва, 4) електроміелографія зовнішнього сфінктера. Хірургічна корекція. Включаетвосстановленіе циркулярної цілісності механізму сфінктера - наложеніеодніх м'язових волокон на інші (найбільш ефективна операція), іспользованіедругіх м'язів (gracilis), застосування синтетичного матеріалу (рідко). Лікування. Лікування. Табл. Лікування. Симптоми. Діагностика. Хірургічне лікування. Рис. Хірургічне лікування. Ускладнення.