Оперативне лікування грижі диафрагмального отвори

Грижа диафрагмального отвори у дорослих є збірним поняттям різного роду гриж. Ці грижі знаходять при рентгенологічному дослідженні шлунка, приблизно о 9 12%. хоча клінічна симптоматика зустрічається значно рідше. Найбільш частим типом Цих гриж є т. П. Аксіальна змінна грижа (60-70% всіх гриж диафрагмального отвори). Причиною виникнення цієї патології є ступеневу ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв'язки. В результаті цього права ніжка діафрагми позаду стравоходу подовжується в тому місці, де вона роздвоюється й утворює отвір. Тому кардия шлунка отримує можливість поступово проникати в середостіння. Це порушення починається з того, що гострий кут Гіса відкривається і припиняється в тупий кут. Коли отвір при цій патології розширюється до певних меж, виникає змінна грижа (рас. 4-12). Рис. 4-12. Перехід стравоходу в шлунок, 1. а) Нормальний кут Гіса, б) патологічний (що став тупим) кут Гіса, в) змінна грижа диафрагмального отвори стравоходу Рові. 4-13. Перехід пігцевода в шлунок, II. а) параезофагеальние грижа, б) вроджений брахіззофагус, в) придбаний (рубцевий) брахіззофагус Характерним клінічним симптомом захворювання є гастроезофагеальний рефлюкс. У зв'язку з виникненням цієї патології, і особливо у важких випадках, при тотальному порушенні функції кардії при кожному скороченні шлунка його вміст надходить не тільки в дванадцятипалу кишку, а й в стравохід. Регургітація відчувається хворим не тільки в положенні лежачи, але й при нахилах тулуба вниз. Тяжкість цієї регургітації не завжди пропорційна величині грижі. Невеликі грижі можуть супроводжуватися клінічною картиною важкої регургітації і, поряд з цим, великі грижі - з незначним реургітаціей або навіть без цих явищ. Симптоми захворювання починаються з відчуття загрудинного почуття печіння, яке іррадіює в область шиї та у верхні кінцівки. Ці відчуття можуть симулювати стенокардію. Якщо цієї патології супроводжує виразка дванадцятипалої кишки або камені жовчного міхура, хворобливі симптоми стають більш значними, тому що спазм воротаря ще більше порушує нормальне проходження вмісту шлунка і підсилює рефлюкс. Наступними досить частими симптомами є; арофагія, раптова відрижка і гикавка. Відома тріада Сента, при якій, крім грижі диафрагмального отвори, виявляють холелітіаз і дивертикул сигмовидної кишки. Наслідком довгостроково существущую регургітації є розвиток важких змін до дистальної частини стравоходу: запальна гіперемія, відкладення фібрину, виникнення виразки, а потім і розвиток рубцового стенозу. Виразка може давати кровотечі, внаслідок яких хворий поступово анемізуючі. У таких випадках зазвичай кровотечі порівняно невеликі, хоча зустрічаються і небезпечні серед них. При виникненні дисфагічних розладів слід припускати можливість виникнення рубцевого стенозу дистальної частини стравоходу. Рис. 4-14. Перехід стравоходу в шлунок. III. а) Змішаний тип грижі (змінна грижа в поєднанні з пара-езофагеальной грижею), б) перекрут шлунка над діафрагмою (грижа виникла в результаті прослизання через діафрагму догори великий кривизни шлунка) Уточнення діагнозу проводиться при рентгенологічному дослідженні в положенні Tren-delenburg. Проникли через грижовий отвір (під став тепер уже тупим кутом Гіса) частину шлунка і впадає в нього стравохід мають характерну форму дзвони. Вироблена езофагоскопія уточнює, в якій стадії зміни знаходиться слизова дистальної частини стравоходу. Якщо змінна грижа кардії шлунка існує тривалий час (скажімо, кілька десятків років), то внаслідок виразкового езофагіту скорочується і звужується дистальна частина стравоходу. Такого роду патологія носить назву придбаного брахіззофагуса. Це захворювання зустрічається значно частіше, ніж вроджений брахіезофагус. Короткий стравохід з рубцово зміненої дистальної частиною фіксований в середостінні (рис. 4-136). Про параезофагеальной грижі говорять у тих випадках, коли кардия пішевода залишається на місці, однак через розширений отвір зліва від стравоходу проникає фундальна частина шлунка (рис. 4-13а). На початку цього захворювання грижа самостійно вправляється назад і випадає тільки при певних положеннях тіла, особливо при наповненому повітрям шлунку. Пізніше ббльшая або менша частина шлунка ущемляється в грижових воротах, що призводить до венозного застою, ульцерации і кровотечі. У важких випадках це утиск може супроводжуватися некрозом защемленої частини. У деяких випадках отвір діафрагми може стати настільки широким, що через нього проникає весь шлунок. У зв'язку з тим, що мала кривизна шлунка більш фіксована, ніж велика кривизна, через широкий отвір - спочатку випадає фундальна частина шлунка, а потім велика кривизна. Все це веде до виникнення своєрідного положення шлунка в середостінні, коли він перевертається навколо своєї осі рухомої великою кривизною догори, а менш рухомий малої кривизною - донизу. У цьому стані воротар розташовується зовсім близько від кардії шлунка (рис. 4-146). Відомі також т. Зв. Змішана форма гриж диафрагмального отвори, при яких змінна грижа випадає параезофагеально (рис. 4-14 (1).