медицина підшлункова залоза лікування

bgcolor = # FFFFFF rightmargin = "0" bottommargin = "0" topmargin = "0" leftmargin = "0"> Хірургія підшлункової залози Особливості підшлункової залози, важливі для хірургів Діагностика та лікування захворювань підшлункової залози мають цілий ряд істотних особливостей, обумовлених її будовою , розташуванням і фізіологіей.1. Підшлункова залоза пов'язана з одним з найбільш часто зустрічаються в світі важких захворювань людства - цукровим діабетом.2. Етіологія багатьох захворювань підшлункової залози не піддається логічному поясненню (наприклад, етіологія гострого панкреатиту) .3. З приводу лікування більшості захворювань підшлункової залози досі існують значні розбіжності. (Це необхідно розуміти таким чином: розбіжності являють собою найбільш важливий спосіб визнати, що ми не завжди знаємо, що повинні робити.) 4. Хірургічні втручання на підшлунковій залозі часто супроводжуються тривалими термінами одужання і високою летальністю, тому що підшлункова залоза: а) розташовується забрюшинно і в безпосередній близькості від життєво важливих органів (аорти, верхньої порожнистої вени, верхніх брижових вени і артерії, воріт нирок); б) має загальне кровопостачання з дванадцятипалої кишкою, що призводить до необхідності видалення обох цих органів при захворюванні одного з них; в) містить високоактивні травні ферменти, які можуть в певних ситуаціях перетравлювати власні тканини організму з такою ж легкістю, як і екзогенні харчові продукти; г) складається з паренхиматозной тканини, яка є дуже крихкою, легко повреждаемой, на неї важко накладати шви, що призводить до розвитку неспроможності анастомозів, виникненню кровотеч і утворення свіщей.5. Підшлункова залоза - найчастіша причина тривог і безсонних ночей медиків. Численні, іноді достатньо рідкісні, ендокринні пухлини викликають великі труднощі в діагностиці та лікуванні викликаються цими пухлинами заболеваній.6. Підшлункову залозу можна назвати ненадійним і непередбачуваним органом. Нерідко оперативні втручання, не пов'язані безпосередньо з підшлунковою залозою, але виконуються в безпосередній близькості від неї (наприклад, спленектомія) і навіть на значній віддалі (наприклад, операції на відкритому серці), можуть призводити до розвитку гострого панкреатиту. Враховуючи всі ці особливості, легко зрозуміти, чому досвідчений хірург виконує різні втручання на підшлунковій залозі з найвищою обережністю, після тривалого роздуму і тільки по найсуворішим показаннями (це необхідно розуміти наступним чином - якщо Ви не знаєте, що робите, Ви повинні дотримуватися особливої ??обережності ). 1. Що таке гострий панкреатит? Гострий панкреатит являє собою запалення підшлункової залози з залученням навколишніх тканин і далеко розташованих органів і систем. Гострий панкреатит легкого ступеня супроводжується незначними порушеннями функцій підшлункової залози. Як правило, пацієнти з таким панкреатитом одужують без ускладнень. Тяжкий гострий панкреатит нерідко супроводжується порушенням функцій віддалених органів і систем і призводить до розвитку поліорганної недостатності. Про недостатності функцій різних органів і систем можна говорити в таких випадках: Легенева недостатність Ро2 <60 мм рт. ст. ниркова недостатність концентрація креатиніну перевищує 20 мг / л. серцева недостатність систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. порушення гематопоезу розвиток дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (двз-синдрому). метаболічні порушення гипокальциемия і гіперглікемія. розлади шлунково-кишкового тракту шлунково-кишкові кровотечі з інтенсивності стю більше 500 мл на добу. ускладнення некроз підшлункової залози, утворення абсцесів, помилкових кіст та ін. 2. як часто зустрічається гострий панкреатит? гострий панкреатит є досить поширеним захворюванням. у сша з діагнозом гострий панкреатит щорічно більше 100 000 пацієнтів госпіталізуються і більше 2000 вмирають. 3. які причини розвитку гострого панкреатиту? прийом алкоголю 40% жовчнокам'яна хвороба 40% різні (прийом лікарських препаратів і наркотиків, інтоксикація, травма, гіперліпідемія, гіперкальціе-міяіт. д.) 10% ідіопатичний гострий панкреатит 10% 4. який патогенез гострого панкреатиту? патогенез гострого панкреатиту до кінця не ясний. згідно з існуючими в даний час гіпотезам, відбувається внутрішньоклітинна активація ферментів підшлункової залози (зокрема, трипсину) лізосомальними ферментами, які, в свою чергу, проявляють свою активність під впливом безпосереднього впливу токсинів (наприклад, алкоголю) та / або обструкції протоків підшлункової залози (наприклад , жовчними каменями). все це викликає підвищення тиску в протоках підшлункової залози і придушення природних інгібіторів протеолітичних ферментів. цей процес посилюється під впливом жовчі, солей жовчі і при попаданні вмісту дванадцятипалої кишки в протоку підшлункової залози. трипсин активує інші потужні травні ферменти (фосфоліпу-зу а, еластазу, ліпазу) і тим самим дає поштовх процесу самопереваріванія підшлункової залози. при цьому швидко настає пошкодження і некроз клітин, а також активація і постійне вивільнення медіаторів запалення (цитокінів і так званих реактантов (реагентів) гострої фази запалення). 5. як поставити діагноз гострого панкреатиту? а. анамнез. раптовий початок незменшуваного болю в епігастральній ділянці постійного характеру, від помірних до вкрай важких, иррадиирующих в спину. інтенсивність болю може дещо зменшуватися в сидячому положенні і при нахилі вперед. б. об'єктивне обстеження. болю і болючість при пальпації у верхніх відділах живота, напруження м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини (наявність клінічної картини гострого живота у пацієнтів з гострим панкреатитом зовсім не обов'язково є показанням до екстреного оперативного втручання). в. лабораторні показники. найбільш ефективними лабораторними тестами залишаються підвищення концентрацій амілази (протягом декількох годин від початку захворювання) і ліпази (протягом декількох днів від початку захворювання) в сироватці крові. при підвищенні концентрації амілази вище 1000 од / л можна майже напевно говорити про гострий панкреатит. г. знахідки при операції. гострий панкреатит може бути виявлений під час лапаротомії, виконаної з якої-небудь іншої причини (наприклад, з приводу гострого апендициту або холециститу). 6. перерахуйте захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику при підозрі на гострий панкреатит. 1. гостра тонкокишковій непрохідність, особливо за наявності відключеною петлі тонкої кишки. для виключення кишкової непрохідності необхідно виконати рентгеноскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з використанням гастрографіна.2. перфорація порожнього органа, особливо виразки дванадцятипалої кишки. для виключення перфоративної виразки необхідно виконати оглядову рентгенографію грудей і живота на наявність вільного газу в поддиафрагмальном пространстве.3. некроз кишки - можна виключити за допомогою артеріографії. 7. чи є які-небудь тести, за допомогою яких можна встановити тяжкість захворювання і передбачити результат? так, є. найбільш часто використовуються наступні тести: критерії ренсон. опис прогностичних критеріїв ренсон було опубліковано ще в 1974 р, проте з тих пір в значній мірі покращилася якість лікування у відділенні інтенсивної терапії, змінилися показання та техніка оперативного лікування, а також стали застосовуватися більш ефективні антибіотики, що знизило летальність у порівнянні з 1974 г . проте ці прогностичні критерії ренсон як і раніше використовуються для визначення тяжкості гострого панкреатиту. критерії ренсон, що вказують на тяжкість гострого панкреатиту на момент початку захворювання вік старше 55 років кількість лейкоцитів у периферійній крові більше 16 000 / мм3содержаніе глюкози більше 2000 мг / л концентрація лдг більше 350 од / дл концентрація act більше 250 од / дл через 48 год після початку захворювання зниження гематокритного числа більш ніж на 10% концентрація азоту сечовини крові більше 80 мг / л вміст са2 + менше 80 мг / л ро2 менше 60 мм рт. ст. дефіцит підстав більше 6 мекв / л секвестрація рідини більше 6 л летальність менше 3 критеріїв -10% 3-4 критерію - 15% 5-6 критеріїв - 40% понад 7 критеріїв - 100% шкала apache ii вік: бали нараховуються по зростаючій від 45 до 75 років (максимальне число балів 6) гострі фізіологічні порушення (максимальне число балів 50) життєво важливі функції гази артеріальної крові водно-електролітний баланс шкала коми глазго хронічні захворювання (по 2 бали на кожне) цироз печінки важкі хронічні обструктивні захворювання легень ниркова недостатність ( на гемодіалізі) застійна (правошлуночкова) серцева недостатність або стенокардія спокою порушення імунної системи - при хіміотерапії, променевої терапії, а також у пацієнтів зі снідом шкала apache ii (acute physiology and chronic health evaluation - діагностичні критерії гострих і хронічних фізіологічних порушень). при цьому пацієнтам нараховуються бали з урахуванням їх віку, наявності функціональних порушень і недостатності функцій різних органів. кількість балів більше 10 пов'язано зі збільшенням термінів одужання і підвищенням летальності у пацієнтів з гострим панкреатитом. панкреонекроз. ознаки панкреонекрозу, за даними динамічного комп'ютерного сканування, у пацієнтів, у яких є більше 3 критеріїв ренсон або кількість балів за шкалою apache ii більше 10, виявляються в 30% випадків. 8. назвіть кілька об'єктивних і рентгенологічних ознак, які можна виявити у пацієнта з гострим панкреатитом. 1. симптом грея тернера - геморагічне просочування тканин заочеревиннійклітковини призводить до виникнення підшкірних гематом по флангах живота через 3-5 днів після розвитку гострого геморагічного або некротичного панкреатіта.2. симптом куллена - виникнення підшкірних гематом в області пупка при гострому геморагічному або некротическом панкреатіте.3. парез поперечної ободової кишки - на оглядових рентгенограмах живота виявляється перерозтягнута поперечна ободова кишка, яка розташована над запальним процесом в підшлунковій железе.4. парез тонкої кишки - на оглядових рентгенограмах живота виявляються перерозтягнуті заповнені газом петлі тонкої кишки. 9. перерахуйте основні заходи, які необхідно виконати при лікуванні пацієнта з гострим панкреатитом. 1. госпіталізувати пацієнта в стаціонар при первинному розвитку гострого панкреатиту. пацієнтів з легкими рецидивними нападами захворювання можна лікувати в амбулаторних условіях.2. пацієнтів у важкому стані госпіталізувати у відділення інтенсивної терапіі.3. виконати ультразвукове сканування живота для виключення желчнокамен-ної болезні.4. якщо у пацієнтів є більше 3 критеріїв ренсон або більше 10 балів за шкалою apache ii, необхідно виконати динамічне комп'ютерне сканування для виявлення наявності і ступеня поширення некрозу підшлункової желези.5. лабораторні дослідження включають загальноклінічний аналіз крові, визначення концентрацій азоту сечовини крові, креатиніну, кальцію, лактатдегідроге-називаються, аспартатамінотрансферази, білірубіну, глюкози, газів артеріальної крові (все це відноситься до прогностичним критеріям ренсон) .6. при необхідності слід призначити наркотичні аналгетики (при цьому треба не призначатимуть морфій, який викликає скорочення сфінктера одді, а меперидин). 10. які заходи при гострому панкреатиті можна виконувати не завжди? 1. назогастральний зонд слід використовувати тільки у важких случаях.2. застосування антибіотиків з профілактичною метою недоцільно. з лікувальною метою антибіотики необхідно призначати тільки тоді, коли має місце приєднання інфекції та виявлено возбудітель.3. виражений терапевтичний ефект аналогів соматостатину викликає великі сумніви. 11. у яких випадках пацієнта з гострим панкреатитом необхідно показувати хі-рург? при виявленні жовчнокам'яної хвороби, при розвитку важкого панкреонекрозу, якщо є ознаки приєднання інфекції або якщо стан пацієнта настільки важке, що його необхідно направляти у відділення інтенсивної терапії. 12. які ускладнення гострого панкреатиту ви знаєте? • інфекційно-гнійні ускладнення. • освіта помилкових кіст. • панкреатогенний асцит і панкреатогенний гідроторакс. • ендокринні порушення (розвиток цукрового діабету). • екзокринні порушення (розвиток стеатореи та синдрому мальабсорбції). 13. чи можна передбачити, в яких пацієнтів з гострим панкреатитом розвинуться інфекційно-гнійні ускладнення? при відсутності панкреонекрозу інфекційно-гнійні ускладнення розвиваються рідко. чим більш важкий панкреонекроз, тим більша ймовірність розвитку інфек-ційно-гнійних ускладнень (до 80%). 14. як можна діагностувати приєднання інфекції при гострому панкреатиті? пункція і аспірація тканин під контролем комп'ютерного сканування з подальшим мікроскопічним дослідженням препарату після фарбування по граму і бактеріальний посів тканин (включаючи визначення чутливості збудників до антибіотиків) дозволяють діагностувати приєднання інфекції. 15. які існують види інфекційно-гнійних ускладнень гострого панкреатиту? виділяють три типи інфекційно-гнійних ускладнень гострого панкреатиту з різним лікуванням і різним прогнозом.1. нагноившиеся помилкові кісти підшлункової залози. лікування - зовнішнє дренування кісти, яке можна виконувати під час лапаротомії (відкрите дренування) або з використанням черезшкірної техніки (закрите дренування) .2. абсцеси підшлункової залози (чітка обумовлена ??порожнину в тканини залози). лікування - зовнішнє (відкрите чи закрите) дренування абсцесса.3. інфікований панкреонекроз. лікування - тільки відкрита операція, з видаленням некротичних тканин підшлункової залози. черевна порожнина при цьому або залишається відкритою, або виконуються повторні лапаротомії через певні проміжки часу (так звані релапаротомії second look) для видалення додатково утворюються некротичних тканин підшлункової залози. можна до ложа підшлункової залози підвести трубки великого діаметру з постійним проведенням лаважу черевної порожнини великою кількістю антисептиків. в даний час в таких ситуаціях тотальну панкреатектомія вже не виробляють, оскільки тривалість лікування та летальність після таких операцій занадто високі. 16. які показання до оперативного лікування при важкому гострому панкреатиті з розвитком панкреонекрозу? розвиток інфекційно-гнійних ускладнень. відсутність ефекту від консервативної інтенсивної терапії, незважаючи на всі прикладені зусилля (див. алгоритм) .17. який прогноз при використанні активної хірургічної тактики при розвитку панкреонекрозу і приєднання інфекційно-гнійних ускладнень? летальність при цьому знижується з більш ніж 80% до менш ніж 25%. 18. які основні шляхи втрати рідини при важкому гострому панкреатиті? гостро виникають скупчення рідини локалізуються в області підшлункової залози, виникають на ранніх стадіях захворювання, не мають чітко окреслених стінок і зазвичай проходять самостійно. помилкові кісти підшлункової залози являють собою скупчення панкреатичного соку з щільними фіброзними стінками. помилкові кісти підшлункової залози зазвичай виникають на пізніх стадіях захворювання (в середньому через 4-6 тижні). абсцеси підшлункової залози являють собою чітко відмежовані заповнені гноєм порожнини в тканині підшлункової залози, зазвичай не містять панкреатичного соку і некротичних тканин. некроз підшлункової залози (панкреонекроз) являє собою нежиттєздатну тканину підшлункової залози, що виникає в результаті аутопереварі-вання тканини залози травними ферментами. 19. як часто при гострому панкреатиті формуються помилкові кісти підшлункової залози? гострі скупчення рідини при гострому панкреатиті зустрічаються досить часто і, як правило, проходять самостійно. тільки у 1-2% пацієнтів з гострим панкреатитом формуються помилкові кісти підшлункової залози, які, як правило, виникають після 6 тижнів від початку захворювання. 20. якими клінічними симптомами проявляються помилкові кісти підшлункової залози? хронічними болями в животі і постійно підвищеною концентрацією амілази сироватки крові. 21. яким чином можна поставити діагноз помилкової кісти підшлункової залози? за допомогою комп'ютерної томографії. 22. які показання до оперативного лікування помилкових кіст підшлункової залози?