Навчально-методичний посібник «Діагностика переломів довгих трубчастих кісток і комплексне лікування із застосуванням світлодіодної терапії» - Арго

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ СИБИРСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Затверджено проректором з наукової роботи СГМУ академіком МАНВШ проф. Новицьким В. В. ДІАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМІВ довгих трубчастих кісток І КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ із застосуванням світлодіодної ТЕРАПІЇ Навчально-методичний посібник Томськ - 1997 Навчально-методичний посібник присвячено питанням діагностики та комплексного лікування переломів довгих трубчастих кісток у дітей. В основу посібника покладено особистий досвід авторів і аналіз роботи відділення травматології та ортопедії / зав. від. А. С. Чернов / дитячої лікарні №4 м Томська / глав. лікар Н. М. Морозов /. У посібнику детально викладені клініко-діагностичні аспекти і принципово важливі тактичні підходи до лікування даного виду травм. Окремо відображено застосування нового перспективного методу фізіотерапевтичного лікування - світлодіодним фототерапії апаратом «Дюна-Т», що дозволяє поліпшити функціональні результати лікування. Навчально-методичний посібник розрахований на лікарів-травматологів, хірургів загального профілю, лікарів-фізіотерапевтів, інтернів, студентів медичних вузів. Автори: Слизовский Григорій Володимирович - асистент кафедри дитячої хірургії, Сибірського державного медичного університету, дитячий хірург першої кваліфікаційної категорії, Лікар відділення травматології та ортопедії дитячої лікарні №4 м Томська. Брехт Володимир Іванович - асистент кафедри дитячої хірургії, Сибірського державного медичного університету, дитячий хірург першої кваліфікаційної категорії. Масліков В'ячеслав Михайлович - зав. кафедрою дитячої хірургії, доцент, кандидат медичних наук, дитячий хірург вищої кваліфікаційної категорії. Редактор А. Г. Мартусевич - лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії, кандидат медичних наук, асистент кафедри загальної хірургії Сибірського державного медичного університету. За останні роки травматологія дитячого віку виділилася в самостійну дисципліну. Травма кісток кінцівок є важким захворюванням у дітей, однією з головних причин інвалідності. Погляди основоположників дитячої травматології в нашій країні С. Д. Тернівського, І. С. Венгеровського, В. О. Маркса, Н. Г. Дамье на лікування та прогноз при травмі кістково-суглобової системи у багатьох аспектах отримали подальший розвиток у роботах їхніх учнів і послідовників Г. А. Баірова, М. В. Волкова, Г. М. Тер-Егізарова, Г. А. Ілізарова та ін. Питанням травматології дитячого віку присвячені кілька монографій і посібників, опубліковано багато збірок і статей в журналах з окремих аспектів дитячої травматології, проте доступність їх нині обмежена, з'явився ряд новинок. Рішень цієї проблеми і, зокрема - застосування світлодіодним фототерапії, що не знайшли досі відображення в науковій літературі. Наше методичний посібник присвячено діагностики та лікування переломів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок: стегнової і кісток гомілки. Переломи стегна за даними Н. Г. Дамье склали 7,3% усіх переломів у дітей, за даними інституту ім. Турнера - 3,7%, за даними стаціонару лікарні ім. Раухфуса в різні роки - від 13,7% до 20,2% (М. В. Бояринова, М. Л. Дмитрієва). Переломи стегнової кістки поділяються: 1. Пошкодження шийки стегна: а) епіфізеоліз і остеоепіфізіоліз голівки стегна, б) медіальні - внутрішньосуглобові і латеральні - позасуглобні переломи шийки стегна. 2. Переломи межвертельной області: а) відриви великого і малого вертелів, б) подвертельние переломи. 3) Пошкодження діафіза стегна: а) остеоепіфізеоліз дистального епіфіза, б) переломи медіального і латерального виростків стегна, в) поперечні, косі і осколкові, г) закриті і відкриті. Необхідно пам'ятати, що перелом стегнової кістки є важкою травмою, яка, як правило, супроводжується шоком. Клінічна картина переломів стегна у дітей настільки характерна, що діагностичні помилки є казуїстикою. Виражена клініка травматичного шоку - блідість шкірних і слизових покривів, загальмованість, млявість хворого, зниження артеріального тиску - вимагає проведення протишокових заходів - екстреного знеболювання місця перелому, інфузійної протишокової терапії, надійної іммобілізації відламків і спостереження за хворим в динаміці. Місцеві симптоми перелому шийки або остеоепіфізеоліз голівки стегна - біль у місці перелому, набряк області тазостегнового суглоба, симптом «прилиплої п'яти», зовнішня ротація дистальних відділів кінцівки. Чрезвертельний переломи стегна характеризуються масивним набряком і значною деформацією проксимальної третини сегмента. Переломи діафіза стегна супроводжуються укороченням абсолютної довжини кінцівки. Поднадкостнічние пошкодження виявляються за загальними для всіх переломів симптомами: біль, порушення функції кінцівки. Відриви малого рожна стегна визначаються за різкої хворобливості верхньої третини стегна з медіальної сторони. Остеоепіфізіолізи, епіфізеоліз дистального епіфіза стегна і переломи його виростків характеризуються значним набряком нижньої третини сегмента та іншими симптомами пошкодження кістки. Рентгенографией місця пошкодження стегна з тазостегновим або колінними суглобами у двох проекціях уточнюємо і деталізуємо діагноз ушкодження кістки. Значний набряк м'яких тканин, виражена деформація, переломи дистальної третини стегна є показанням до дослідження кровопостачання і іннервації дистальних відділів кінцівки, так як при подібних пошкодженнях можлива травма великих судин і нервів. Діагностика переломів стегна після загальноприйнятого дослідження організму хворого складається з вивчення анамнестичних відомостей про механізм травми, часу, вигляді і якості долікарської і першої лікарської допомоги, загальних (травматичний шок) і місцевих симптомів пошкодження, інтерпретації рентгенографічних даних. Лікування закритих переломів стегна у дітей при ізольованій травмі проводиться консервативними методами, які визначаються віком хворого, локалізацією та видом перелому. Для лікування переломів стегна у дітей у віці від 3 місяців до 3-4 років застосовується вертикальне Лейкопластирна витягування за методом Шеде (рис.1). Витягування накладаємо після введення в гематому місця перелому 1-процентного розчину новокаїну в кількості 5-15,0 (залежно від віку і ваги хворого). Вантаж для зовнішнього витягнення зазвичай не перевищує 2-4 кг, що є достатнім для зіставлення відламків. Контролем правильно накладеного витягнення є ліквідація деформації стегна, відсутність здавлення м'яких тканин, підведення сідниці хворого над матрацом за рахунок витягнення на 1-2 см, що забезпечує у взаємодії з нашкірній тягою розтягнення і зіставлення відламків Малюнок 1 Лейкопластирна витягування по Шеде. Накладати Лейкопластирна витягування необхідно не до пахової складки (з внутрішньої сторони) і великого вертіла стегна (із зовнішнього боку), а тільки на 2-3 см проксимальніше рівня перелому. Така методика витягнення по Шеде показана при поперечних переломах стегна в середній і нижній третині у дітей 3-4 років. Контрольну рентгенографію перелому стегна слід провести наступного дня після накладення витягнення з метою визначення положення відламків, необхідності застосування коригуючих бічних тяг. Подальша контрольна рентгенографія перелому за показаннями. Для лікування діафізарних і метадіафізарних переломів стегна у дітей у віці від 4 до 15 років застосовуємо метод скелетного витягування. Спицю для скелетного витягування проводимо через дистальний метафиз стегна при локалізації перелому в проксимальної третини (рис. 2) або проксимальний метафиз великогомілкової кістки в інших випадках (рис. 3). Спицю проводити необхідно під загальним знеболенням, але якщо психоемоційний стан хворого дозволить, то можна провести спицю під місцевою новокаїнової блокадою. Малюнок 2. Скелетневитягування при проксимальних переломах стегна. Після відповідної обробки стегна або гомілки та місцевої анестезії перелому проводимо пошарове знеболення всіх м'яких тканин 0,25% розчином новокаїну по передбачуваному місцю введення спиці в кістку і виходу її з протилежного боку. Попередження багатьох ускладнень скелетного витягування залежить від того, наскільки перпендикулярно до осі дистального уламка стегна або великогомілкової кістки проведена спиця. У зв'язку з цим перед проведенням спиці ліквідуємо ротаційне зміщення дистального уламка, гомілки і стопи (при розігнути колінному суглобі вісь нижньої кінцівки повинна проходити від передньої верхньої ості крила клубової кістки через середину надколінка і перший межпальцевой проміжок стопи). При накладенні скелетного витягування на стегно спицю Кіршнера проводимо через дистальний уламок на 1 см проксимальніше верхнього краю надколінка, починаючи введення з медіальної сторони. Через проксимальний метафиз великогомілкової кістки спицю для скелетного витягування проводимо на 1 см попереду і 1 см дистальніше головки малогомілкової кістки, починаючи її запровадження з латеральної сторони. Після проведення спиці місця входу та виходу її з шкіри обробляємо розчином йоду і накладаємо асептичні пов'язки. Малюнок 3 Скелетневитягування при дистальних переломах стегна Останнім відповідальним моментом накладення скелетного витягування є створення максимального натягу спиці в скобі для скелетного витягування. Після накладення скелетного витягування хворого укладаємо на ліжко зі щитом, пошкоджену кінцівку поміщаємо на шину Беллера. До скобі для скелетного витягування через блоки шини прикріплюємо вантаж від 4 до 12 кг залежно від ваги хворого, виду та локалізації перелому, величини зміщення уламків. З урахуванням ваги хворого мінімальний вантаж для витягнення застосовуємо при косих і осколкових переломах стегна з невеликим зміщенням уламків по довжині Малюнок 4 Скелетневитягування по І. С. Венгеровський на балканської рамі Через 2-3 дні необхідно провести контрольну рентгенографію місця перелому, так як при косому переломі стегна до цього терміну відламки зазвичай займають анатомічне положення. Поперечні переломи стегна у більшості хворих вправляються в задовільний стан самостійно. Кутові зміщення уламків при косих переломах стегна виправляємо бічними тягами і ватно-марлевими валиками, які підкладаємо під коліно або сідничний область хворого. Зміщення по довжині (вкорочення) до 1-1,5 см, по ширині до величини поперечного розміру кістки при косих переломах стегна вважаються допустимими, оскільки не мають помітного впливу на терміни консолідації, форму і функцію стегна при подальшої реабілітації хворого. Кутові (особливо варусні) і ротаційні зміщення уламків підлягають обов'язковому усуненню. У дітей з поперечними або поперечно-скошеними переломами стегна в середній і нижній третині кістки у випадках відсутності вправляння уламків в перші 3 дні на скелетномувитягненні показана закрита репозиція перелому під наркозом. Після зіставлення кісткових уламків і формування кісткової мозолі скелетневитягування демонструється і накладається кокситная гіпсова пов'язка. Оперативне лікування закритих переломів стегнової кістки показано у дітей при епілепсії, спастичних паралічах; у випадках непереборний інтерпозиції м'яких тканин між відламками і многооскольчатих переломах при якому скелетневитягування може призвести до перфорації шкіри або пошкодження судинно-нервового пучка; при неправильно зростаються переломах стегнової кістки з формуванням варусной або вальгусной деформації; вкороченні стегнової кістки за рахунок неусувне зміщення кісткових фрагментів по довжині більше 1,5 см. Переломи гомілки відносяться до часто зустрічається пошкоджень скелета у дітей. За даними літератури, вони складають 25% всіх переломів у дитячому віці (П. Я. Фіщенко, В. П. Кисельов, 1970). Розрізняємо остеоепіфізіолізи і епіфізіоліз проксимального і дистального епіфізів великогомілкової кістки із супутнім пошкодженням малогомілкової, а також переломом епіфіза. Ізольовані переломи кожної кістки гомілки; Переломи обох кісток гомілки - косі і поперечні; Переломи межмищелкового піднесення проксимального епіфіза великогомілкової кістки; Відриви бугристости кістки і переломи щиколоток гомілки. Клінічно переломи гомілки у дітей характеризуються яскравими проявами: болем, відсутністю функції кінцівки, набряком - симптомами, пов'язаними з прямою або непрямий травмою сегмента - і діагностика їх не становить труднощів. Характер пошкодження кісток уточнюємо рентгенографией. Лікування епіфізарних і метафізарних переломів гомілки в основному проводять консервативним методом лікування - закритої репозиції відламків з іммобілізацією кінцівки гіпсовою лонгетой з подальшою рентгенографією. Остеоепіфізіолізи дистального епіфіза великогомілкової кістки зустрічаються часто. Практичне значення має уточнення діагнозу по рентгенограмах у двох проекціях - напрямки зміщення епіфіза та супутніх ушкоджень. Лікування цього перелому в гострих випадках перші 5-7 діб з моменту травми проводимо методом закритої репозиції під наркозом. Наркоз показаний не тільки для ліквідації психічної травми у дитини, а й головним чином з метою виключення травматичності маніпуляції, зняття больової ретракции м'язів, профілактики додаткового пошкодження метафізарний росткового хряща і, отже, створення умов для реабілітації постраждалого у найближчі та віддалені терміни, профілактики порушень подальшого зростання гомілки, які можуть призвести до інвалідності. Поперечні переломи обох кісток гомілки зі зміщенням по довжині підлягають закритої репозиції під наркозом кутовим методом з подальшою іммобілізацією гіпсовою пов'язкою. Зсув відламків великогомілкової кістки до 1/3 по ширині, а також кутові в 5-10 градусів вважаються допустимими. Якщо уламку не зіставлені, закриту репозицію повторити негайно. На 5-7 добу виробляємо контрольну рентгенографію з метою виявлення та усунення можливого вторинного кутового зміщення уламків. Повторну репозицію з цією метою проводимо на 8-12 добу, коли травматичний набряк м'яких тканин значно зменшується. Відкриті переломи кісток гомілки частіше подібних травм кісток інших локалізацій. Особливості лікування цих травм є проведення операції первинної хірургічної обробки рани. Обсяг операції залежить від ступеня пошкодження шкіри. Скальпована шкірні рани обробляємо за методом Красовітова, лікування переломів переважніше проводити методом Г. А. Ілізарова. Найбільш серйозними і рідкісними ускладненнями переломів кісток у дітей є ішемічна контрактура Фолькмана і синдром позиційного тиску. Перша допомога при цих ускладненнях полягає в ліквідації здавлення кінцівки гіпсом, поліпшенні кровообігу шляхом відгинання країв гіпсу, ліквідації різних перетяжок бинтом, гострих кутів в області суглобів у гіпсових пов'язок, новокаінових парасимпатических блокадах, корекції коагулограми, введення засобів поліпшують мікроциркуляцію і т. Д. Світлодіодна фототерапія Враховуючи важливість порушень нервової регуляції після травми, супроводжуваної переломами кісток, патогенетично обгрунтованим є застосування в комплексі лікування фізіотерапевтичних методів стимуляції репаративних процесів. Вони знайшли досить широке застосування в стаціонарних умовах і ефективність традиційної фізіотерапії досить висока / Ясногородський В. Г., 1987 /. Однак традиційні загальноприйняті методи фізіотерапії вимагають громіздкої апаратури, спеціальних умов і підготовленого медперсоналу. Проведення електрофізіопроцедури при наявності металоконструкцій проблематично через небезпеку короткого замикання з усіма витікаючими звідси наслідками. Стаціонарні лазеротерапевтіческіх установки ще більш складні в експлуатації і дорогі, що різко обмежує їх використання, особливо в невеликих міських чи районних лікувальних установах. Нові можливості в консервативному лікуванні переломів кісток відкриває застосування світлодіодним фототерапії апаратом «Дюна-Т». Апарат «Дюна-Т» являє собою портативний пристрій масою не більше 250 грам. Блок живлення суміщений з облучателем в єдиному корпусі. Опромінювачі містять світлодіоди, що генерують випромінювання 660 нм (щільності потужності випромінювання не менше 0,8 м Вт / см 2) і 840-950 нм (щільності потужності випромінювання не менше 1,5 м Вт / см 2). Площа опромінення, що досягається за допомогою апарату «Дюна-Т», становить 10-16 см 2. Лікувальне застосування світлодіодним фототерапії при пошкодженнях опорно-рухового апарату переважно спрямоване на надання знеболюючого, протинабряклого, протизапальної та трофіки-стимулюючої дії.