Посттравматическая контрактура правого гомілковостопного і колінного суглобів. - Історія хвороби по травматології та ортопедії - Історії хвороби для студентів медвузів - Історія хвороби - anamnesis morbi

18.01.2010, 21:24 Паспортна частина. ПІБ: Вік: 25 років (24.06.1981) Місце проживання: Професія: не працює Дата надходження: 19.02.2007 940Дата курації: з 1.03.2007-12.03.2007Жалоби. Скарги при надходженні: на обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі. Скарги на момент курації: на обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі. Anamnesis morbi. Після отриманої побутової травми (упала будинку) 23 травня 2006 була доставлена ??в ЦРЛ. Поставлено діагноз: закритий уламковий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням уламків малогомілкової кістки. Проведена репозиція кісткових уламків в апараті Ілізарова. Профілактичної гімнастикою пацієнтка не займалася. Після зняття апарата виявлено обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі. Госпіталізована для лікування в РОКБ.Anamnesis vitae. Народилася в Рязанській області м Ряжськ. Росла і розвивалася нормально. Освіта середня. Побутовий анамнез: умови проживання задовільні. Харчування: задовільний. Трудовий анамнез: не працює Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не вживає. Перенесені захворювання: ГРВІ, ОРЗГінекологіческій анамнез: Час настання статевого дозрівання відповідає фізіологічним нормам. Менструації з 13 років по 4 дні через 28 днів, не рясні, встановилися відразу. Цервіцит (15.02.2007). Медичний аборт в 2002 р Алергічний анамнез: без особливостей. Спадковість: Хвороби обміну, злоякісні новоутворення, психічні та венеричні захворювання, гіпертонічну хворобу, цукровий діабет у близьких родичів хвора заперечує. Status praesens. Стан хворої задовільний. Положення активне. Статура по нормостеніческому типу, пропорційне. Тип оволосіння відповідає статтю і віком. Шкірні покриви: рожевого забарвлення, висипання відсутні. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки рожевого кольору. Товщина підшкірно-жирової складки в області пупка 2 см. Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не збільшені, болючі, звичайної щільності, рухливі. Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева. М'язи розвинені помірно, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Обмеження активних рухів в правому гомілковостопному і колінному суглобі. В інших суглобах рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Status localis. Область гомілковостопних і колінних суглобів без особливостей. Шкіра звичайного забарвлення, температури, вологості. Чутливість не порушена. При пальпації суглоби безболезненни.Двіженія в колінному суглобі: Справа Зліва Згинання / розгинання 180 ° / 0 ° / 90 ° 180 ° / 0 ° / 45 ° Рух у гомілковостопному суглобі: Справа Зліва Згинання / розгинання 15 ° / 0 ° / 20 ° 25 ° / 0 ° / 45 ° Супінація 10 ° 45 ° Пронація 0 ° 25 ° Праворуч Зліва Обсяг гомілки 35 см 35 см Дослідження серцево - судинної системи Болей в грудній клітці, задишки, набряків нет.Прі огляді артерій: сонних, в яремній ямці ( пульсація дуги аорти), артерій кінцівок патології не виявлено. При пальпації артерії м'які і гладкі. Симптоматичне тремтіння сонних артерій, дуги аорти не визначається. Артеріальний пульс на плечових, сонних артеріях, дузі аорти, на тильній і медіальної поверхнях стоп симетричний, ритм правильний з частотою 76 ударів на хвилину. Ослаблення пульсу на тильній і медіальної поверхнях стоп. При огляді шийних вен: набухання і венного пульсу немає. При аускультації яремної вени, сонних і підключичних артерій -патологіческіе шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск: систолічний - 120 мм рт. ст., діастолічний - 80 мм рт. ст. Пальпація серцевої області: Верхівковийпоштовх пальпаторно визначається по лівій среднеключичной лінії в Vом міжребер'ї. Верхівковий поштовх, розлитий, ослаблений. Тремтіння в області серця: «котяче муркотіння» відсутня. Пульсації в надчеревній області немає. Зон шкірної гіперестезії немає. Перкусія серця: Межі відносної тупості серця: права межа розташовується в IV міжребер'ї по правій окологрудіннойлінії; верхня межа знаходиться в III міжребер'ї по лівій окологрудіннойлінії, ліва межа - у V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії. Ширина судинного пучка визначається перкуторно у II межреберье і становить 5 см., Сердечне притуплення має правильну конфігурацію. Поперечник відносної тупості серця дорівнює 14 см., Довжині - 16 см. Межі абсолютної тупості серця: права межа - IV міжребер'ї, вздовж лівого краю грудини, верхня межа на IV ребрі по лівій парастернальной лінії, ліва межа розташовується в V міжребер'ї, на 1.5 см . досередини від лівої среднеключичной лінії. Аускультація серця і великих судин: Тони серця приглушені, ритм серцевих скорочень правильний, 76 ударів на хвилину. Патологічних шумів в серці немає. Система органів дихання. Нападів ядухи немає. Болю і кровохаркання немає, мокротиння немає. Огляд: форма носа не змінена, дихання через ніс не утруднено. Гортань не деформована. Співвідношення вдих / видих не змінено. В акті дихання допоміжна мускулатура не бере. Грудна клітка нормостеническая, над- і підключичні ямки виконані, ширина міжреберних проміжків не збільшена. Тип дихання змішаний, дихальні руху симетричні, дихання ритмічне, поверхневе, ЧДД - 15. При пальпації грудна клітка безболісна. Голосове тремтіння не ослаблений. При перкусії відзначається легеневий звук з обох сторін. Межі легень: Верхня висота стояння спер. висота стояння сзадісправа3см VII шейнийслева3см VIIшейний шир. полів Креніга8см 8 см Нижня по окологрудинной 6 ребро не визначена. по среднеключичной 7 ребро не визначена. по переднеподмишечной 8 ребро 8ребро посреднеподмишечной 9 ребро 9 ребропо заднеподмишечной 10 ребро 10 ребропо лопаточной 10 ребро 10 ребропо околопозвоночной 11 ребро 11 ребро Дихальна екскурсія нижнього краю легкогопо среднеподмишечной 8см 8см При аускультації: дихання ослаблене везикулярне. Хрипів і патологічних шумів не вислуховується. Травна система. Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайної вологості. Карієсу немає, зуби не хитаються. Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, не обкладений, сосочки збережені. Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація. У лівій клубової області визначається безболісна, еластична, зміщується, злегка урчащая, з рівною поверхнею сигмовиднакишка діаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром 2.5 см пальпується в правій здухвинній області, безболісна, рухома, злегка урчащая. Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується, безболісна, з рівною поверхнею. Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпації визначається на 3 см. Вище пупка. Нижній край печінки не виступає з під правого підребер'я. Гладкий, безболісний, щільно-еластичної консистенції. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується. Безболісна. Сечовидільна система. Сечовипускання безболісно, ??кількість сечі в нормі. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького з правого і лівого боку негативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Сечовий міхур не пальпується, пальпація в області його проекції безболісна. Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, сон нормальний, психічний стан без особливостей. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутня. Слух у межах норми. Відомого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика. Дермографизм рожевий, швидко виявляється Попередній діагноз На підставі скарг хворої: на обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі На підставі анамнезу захворювання: Після отриманої побутової травми (упала будинку) 23 травня 2006 була доставлена ??в ЦРЛ. Поставлено діагноз: закритий уламковий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням уламків малогомілкової кістки. Проведена репозиція кісткових уламків в апараті Ілізарова. Профілактичної гімнастикою пацієнтка не займалася. Після зняття апарата виявлено обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі. На підставі даних об'єктивного обстеження: Обмеження активних рухів в правому гомілковостопному і колінному суглобі. Область гомілковостопних і колінних суглобів без особливостей. Шкіра звичайного забарвлення, температури, вологості. При пальпації суглоби безболісні. Рух у гомілковостопному суглобі: Справа Зліва Згинання / розгинання 15 ° / 0 ° / 20 ° 25 ° / 0 ° / 45 ° Супінація 10 ° 45 ° Пронація 0 ° 25 ° Руху в колінному суглобі: Справа Зліва Згинання / розгинання 180 ° / 0 ° / 90 ° 180 ° / 0 ° / 45 ° Можна поставити попередній діагноз: Основний діагноз: Посттравматическая контрактура правого гомілковостопного і колінного суглобів. План обстеження: 1. Загальний аналіз крові2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін (загальний, прямий, непрямий) АСТ, АЛТ, сечовина, залишковий азот, креатінін.3. Дослідження крові на RW4. Глюкоза крові.5. Аналіз крові на групу і резус-фактор6. Загальний аналіз мочі7. Кал на яйця гліст8. Рентгенограма грудної клітки 9. Рентгенограма гомілки, гомілковостопного суглоба. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також консультацій фахівців. Еритро-ціти, х1012 / л Гемо-Глобино, г / л Ht Цв. поки-затель Лейкоцити, х109 / л еозином-філи,% П / я,% С / я,% Лимфо-ціти,% Моно-ціти,% СОЕ20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 2724.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Загальний аналіз сечі Уд. вага Реакція Колір прозрівши-чность Білок, г / л Плоский епітелій в п / з Лейкоцити в п / з Еритреї-ціти в п / з20.02.2007 1018 кисла жовтий. прозора 0 Єдін. 1-2 0-127.02.2007 1015 кисла С / желт. прозора 0 Єдін. 1-2 0-127.02.2007 Аналіз крові на RWЗаключеніе: RW отріцательная20.02.2007 Глюкоза крові Висновок: 4,6 ммоль / л20.02.2007 Біохімічний аналіз крові Білок: 76 г / л Білірубін загальний - 12,4 мкмоль / л прямий - 2 , 4 мкмоль / л непрямий - 10,0 мкмоль / л Сечовина: 4,8 ммоль / л АСТ: 1,40 мкмоль / л АЛТ: 1,37 мкмоль / л Залишковий азот: 17,4 ммоль / л Креатинін: 0, 05 мкмоль / л20.02.2007 Кал на яйця глист Висновок: Я / г - «негативно», паразити - «негативно» .19.02.2007 Рентгенограма кісток правої гомілки №433На рентгенограмі правої гомілки визначається консолідуючий осколковий перелом на межі середньої та нижньої третин великогомілкової кістки і малогомілкової кістки зі зміщенням досередини, з заходженням на 1 см. Дистальний відділ великогомілкової кістки має ділянки остеопорозу неоднорідної структури. Діффенціальний діагноз: посттравматичного контрактуру суглобів слід диференціювати в нейрогенной контрактурой. При нейрогенной контрактуре відзначається порушення чутливості за провідниковим типом, трофічкескіе порушення неіннервіруемих ділянок кінцівки (атрофія м'язів, сухість, тонкість шкіри), пасивне патологічне положення кінцівки («кінська стопа»), чого не спостерігається у даної хворої. Таким чином це посттравматична контрактура. Остаточний діагноз і його обгрунтування. На підставі скарг хворої, на підставі анамнезу захворювання, на підставі даних об'єктивного обстеження, а також даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: 19.02.2007 Рентгенограма кісток правої гомілки №433На рентгенограмі правої гомілки визначається консолідуючий осколковий перелом на межі середньої та нижньої третин великогомілкової кістки і малогомілкової кістки зі зміщенням досередини, з заходженням на 1 см. Дистальний відділ великогомілкової кістки має ділянки остеопорозу неоднорідної структури. Можна поставити остаточний діагноз: Основний діагноз: Посттравматическая контрактура правого гомілковостопного і колінного суглобів. План лікування Медикаментозне лікування: - Румалон 1 мл 3 рази на тиждень. Курсом 25 ін'єкцій, курс повторюють 2 рази на рік.- Трентал 2,0 №10 в / в капельно- Нікотинова кислота 1% - 1,0 №10 в / м 1 раз в день Физиолечение: - Лікувальна гімнастіка- Диадинамические струми на уражені сустави- Озокерит на уражені суглоби Щоденники: 2.03.2007Жалоб немає. АТ 120/80 мм. рт. ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Серцеві тони ясні, ритм правильний. ЧСС - 75 на хвилину. Живіт м'який безболісний при пальпації. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Стілець і діурез в нормі. 5.03.2007Жалоб немає. АТ 110/70 мм. рт. ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Серцеві тони ясні, ритм правильний, патологічних шумів немає. ЧСС - 72 на хвилину. Живіт м'який безболісний при пальпації. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Стілець і діурез в нормі. 7.03.2007Жалоб немає. АТ 120/70 мм. рт. ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Серцеві тони ясні, ритм правильний, патологічних шумів немає. ЧСС - 75 на хвилину. Живіт м'який безболісний при пальпації. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі. Епікриз Хвора поступила в травматологічне відділення зі скаргами на: на обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі. Діагноз: Посттравматическая контрактура правого гомілковостопного і колінного суглобів. Проведено дослідження: Еритреї-ціти, х1012 / л Гемо-Глобино, г / л Ht Цв. поки-затель Лейкоцити, х109 / л еозином-філи,% П / я,% С / я,% Лимфо-ціти,% Моно-ціти,% СОЕ20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 2724.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Загальний аналіз сечі Уд. вага Реакція Колір прозрівши-чность Білок, г / л Плоский епітелій в п / з Лейкоцити в п / з Еритреї-ціти в п / з20.02.2007 1018 кисла жовтий. прозора 0 Єдін. 1-2 0-127.02.2007 1015 кисла С / желт. прозора 0 Єдін. 1-2 0-120.02.2007 Біохімічний аналіз крові Білок: 76 г / л Білірубін загальний - 12,4 мкмоль / л прямий - 2,4 мкмоль / л непрямий - 10,0 мкмоль / л Сечовина: 4,8 ммоль / л АСТ: 1,40 мкмоль / л АЛТ: 1,37 мкмоль / л Залишковий азот: 17,4 ммоль / л Креатинін: 0,05 мкмоль / л20.02.2007 Кал на яйця глист Висновок: Я / г - «негативно», паразити - «негативно» .19.02.2007 Рентгенограма кісток правої гомілки №433На рентгенограмі правої гомілки визначається консолідуючий осколковий перелом на межі середньої та нижньої третин великогомілкової кістки і малогомілкової кістки зі зміщенням досередини, з заходженням на 1 см. Дистальний відділ великогомілкової кістки має ділянки остеопорозу неоднорідною структури. Проведено лікування: Медикаментозне: - Румалон 1 мл 3 рази на тиждень. Курсом 25 ін'єкцій, курс повторюють 2 рази на рік.- Трентал 2,0 №10 в / в капельно- Нікотинова кислота 1% - 1,0 №10 в / м 1 раз в день Физиолечение: - Лікувальна гімнастіка- Диадинамические струми на уражені сустави- Озокерит на уражені суглоби На тлі проведеного лікування відміна позитивна динаміка. Планується продовжувати призначене консервативне лікування. Рекомендації Проведення ЛФК без навантаження. Масаж, физиолечение, санаторно-курортне лікування. Прогноз захворювання. Прогноз на одужання - сприятливий Прогноз на життя - сприятливий Прогноз на працездатність - сприятливий Ще історії хвороби Історія хвороби, травматологія, Звичний вивих лівого плеча. Історія хвороби, травматологія, помилковий суглоб човноподібної кістки лівої кисті. Історія хвороби, травматологія, закритий спіральний перелом кісток лівої голенізакритий перелом кісток тазу, розрив симфізу, перелом верхньої гілки сідничної кістки Нагноівшіеся рана кукси лівої стопи. Відкритий перелом кісток середньої третини правої гомілки зі зміщенням. Вагітність. розповісти друзям