Місцева анестезія, лідокаїн, тримекаин, артикаин, все про анестезії використовуються в стоматології.

Місцева анестезія залишається основним способом знеболювання в амбулаторній стоматологічній практиці, ефективність якої залежить від кількох факторів: використовуваних місцево-анестезуючих засобів, техніки знеболювання, анатомічних особливостей розташування гілок трійчастого нерва, будови нижньої і верхньої щелеп, стану пацієнта. Ефективність місцевого анестетика залежить від значення константи дисоціації, ступеня дифузії місцевого анестетика в нервове волокно, коефіцієнта поділу, молекулярної структури, відсотка концентрації анестетика і вазоконстриктора, відсотка зв'язування з білками плазми крові. Критерії вибору місцевих анестетиків зводяться до їх ефективності, безпеки, характеру втручання, індивідуальним особливостям пацієнта. Лідокаїн перший місцевий анестетик з групи амідів, на основі якого були розроблені в подальшому інші амідні місцеві анестетики: мезокаїн, прилокаїн, мепівакаін, бупівакаїн, артикаин та ін. Розчини лідокаїну застосовують для інфільтраційної, провідникової та перидуральной анестезії. Для інфільтраційної і провідникової анестезії в стоматології застосовується 1-2% -ний розчин лідокаїну в поєднанні з вазоконстрикторами. Лідокаїн застосовують також в мазях (2-5%), гелях (5%) і аерозолях (10%) для поверхневої анестезії слизових оболонок і шкірних покривів. 10% -ний розчин лідокаїну застосовується тільки в кардіології як антиаритмічний засіб. Лідокаїн протипоказаний пацієнтам з тяжкою патологією печінки. Тримекаїн місцевий анестетик з групи амідів, по анестезуючою активності в три рази перевершує новокаїн, діє швидше і довше. Використовується переважно для інфільтраційної і провідникової анестезії, застосовується з вазоконстрикторами. Тримекаїн в стоматології застосовується в різних концентраціях від 0,25- до 4% -них розчинів. В окремих випадках при його застосуванні можливі збліднення обличчя, головний біль, нудота. Артикаїн (ультракаїн, септанест, убістезин, альфакаін) анестетик, який був синтезований в 1973 р у Німеччині. У Росії дозволені до застосування в стоматології всі вищеперелічені аналоги артикаїну. Перевага цього препарату в його високій дифузійної здатності, середньої тривалості місцево-анестезуючий дії, що дозволяє використовувати похідні артикаина не тільки в хірургічній, але і в терапевтичної та ортопедичної стоматології. Застосовується в основному 4% -ний розчин артикаїну і його аналогів в капсулах 1,8 мл з вазоконстрикторами в різних концентраціях (1: 100 000, 1: 200 000). Алергічні реакції на анестетики групи артикаїну зустрічаються досить рідко. Необхідно з обережністю застосовувати їх у хворих бронхіальною астмою та іншими інфекційно-алергічні захворювання, так як аналоги артикаина містять різні консерванти. Анестезуючий активність, дози і токсичність місцевих анестетиків різні. Необхідно при виборі препарату для місцевої анестезії враховувати індивідуальну максимальну дозу і проявляти обережність у пацієнтів похилого та старечого віку, у дітей, осіб з супутньою патологією, вагітних. Застосування анестетиків в рекомендованих дозах вважається порівняно безпечним, за винятком алергічних реакцій. Значення і роль вазоконстриктора, який додається до місцевих анестетиків при проведенні ін'єкційного місцевого знеболювання, має певний сенс. Судинозвужувальні засоби відносяться до групи симпатоміметичних амінів, і ефект, що надається ними на відповідні органи, рівнозначний тому, який спостерігається при впливі на адренергіческіе постгангліосінаптіческіе волокна. У нашій країні в якості вазоконстриктора застосовується переважно адреналін 0,1% розчин, призначення якого підвищення ефективності місцевих анестетиків і механізм дії якого пов'язаний з пролонгацією всмоктування анестетика. Уповільнення всмоктування анестетика знижує його токсичний вплив на організм і пролонгує дію анестезії, а також зменшує кількість введеного препарату для досягнення необхідного знеболювання тканин. Адреналін слід додавати до розчину анестетика в співвідношенні 1 мл 0,1% на 100,0 мл анестетика, що відповідає концентрації адреналіну в анестетик як 1: 100 000. З інших вазоконстрикторов в місцевих анестетиках використовуються норадреналін, вазопресин, фелипрессин. Несприятливі реакції у відповідь на введення анестетика з судинозвужувальною засобом у стоматологічній практиці частіше пов'язані з неправильним їх використанням: перевищенням концентрації, яка необхідна для отримання ефекту, повторної анестезією або попаданням анестетика при ін'єкції безпосередньо в кров'яне русло. Зазначена концентрація вазоконстриктора не має резорбтивної (загального) впливу при правильному введенні і надає лише належний місцевий ефект, що ні суперечить можливості проведення анестезій з адреналіном хворим із серцево-судинною патологією. Інфільтраційна методика місцевої анестезії найбільш частий варіант знеболювання в стоматології. При проведенні інфільтраційної анестезії знеболюючий розчин вводять в перехідну складку передодня порожнини рота, де є підслизовий шар. На верхній щелепі трохи вище проекції верхівок зубів, на нижній трохи нижче її. При ін'єкції шприц тримають у правій руці трьома пальцями у вигляді «писального пера» так, щоб перший палець вільно діставав до кінця поршня шприца. Голку вводять під кутом 45 градусів до кістки альвеолярного відростка під слизову оболонку перехідної складки скосом до кістки, а перший палець розташовується на поршні. Анестетик в кількості 2-3 мл вводять повільно, уникаючи сильних больових відчуттів при розшаровуванні тканин розчином. При необхідності просування голки в глибину тканин або уздовж альвеолярного відростка слід на шляху просування голки випускати анестетик з метою запобігання гематоми від пошкоджених судин і зниження больових відчуттів. З піднебінної сторони при інфільтраційної анестезії вкол голки проводиться на кордоні піднебінного відростка верхньої щелепи з альвеолярним, де є невелика кількість пухкої клітковини, що оточує проходять тут нервові стовбури. Кількість вводиться анестетика в цій області не повинно перевищувати 0,5 мл. З мовній боку альвеолярного відростка нижньої щелепи інфільтраційна анестезія проводиться в місці переходу слизової оболонки альвеолярного відростка на під'язикову область. Кількість вводиться анестетика від 0,5 до 1,0 мл, що достатньо для знеболювання периферичних гілочок язичного нерва. При проведенні операції видалення зуба і операцій на кістки альвеолярного відростка щелеп инфильтрационную анестезію по перехідній складці здійснюють введенням анестетика під слизову оболонку. При цьому введення анестетика під окістя проводити не слід, оскільки це призводить до больових відчуттів не тільки під час проведення анестезії, але і в післяопераційному періоді. Розчин анестетика добре дифундує через окістя в кісткову тканину, і знеболювання настає через 5-7 хв. Провідниковими називаються такі методи місцевої анестезії, при яких місцевий анестетик підходить до гілок трійчастого нерва і здійснює його блокаду, викликаючи знеболення певній галузі, иннервируемой цим нервом. При цьому виключення больової чутливості відбувається на значно більшій ділянці верхньої або нижньої щелепи і прилеглих до них м'яких тканин. Нервові стовбури при провідникової знеболюванні блокуються або в місці їх виходу з кісткової тканини, або перед входом в неї. Провідникову анестезію в області верхньої щелепи роблять у бугра верхньої щелепи туберальна анестезія, в області подглазнічного отвори інфраорбітальна анестезія, резцового і великого піднебінного отворів. Туберальна анестезія проводиться при хірургічних втручаннях в області великих корінних зубів верхньої щелепи і відповідному відділі альвеолярного відростка. Всередині-ротової спосіб блокади задніх верхніх альвеолярних нервів проводиться частіше, ніж позаротової. При злегка відкритому роті голку вколюють в перехідну складку над другим моляром і просувають її вгору, назад і всередину на глибину 2,5 см, відчуваючи при цьому кінчиком голки бугор верхньої щелепи і предпосилая просуванню голки струмінь анестетика. Це дозволяє уникнути пошкодження судин венозного сплетення, яке розташоване поблизу заднебоковой поверхні бугра. На глибині 2,5 см вводять 2-4 мл 2% розчину тримекаина (лідокаїну) з вазоконстриктором. Зона анестезії поширюється на верхні моляри і відповідна ділянка слизової оболонки ясен з боку передодня порожнини рота. Піднебінну (палатинальну) анестезію застосовують для знеболювання слизової оболонки піднебіння і ясен у великого піднебінного отвору. При широко відкритому роті укол роблять на піднебінні до кістки, відступаючи 1,5 см від ясенного краю на рівні другого моляра верхньої щелепи. Вводять 0,5 мл 2% розчину тримекаина (лідокаїну) повільно. Зона знеболювання при односторонній анестезії обмежується спереду лінією, що з'єднує ікла, медіально середньою лінією і ззаду кордоном між твердим і м'яким небом. При ін'єкції не слід просувати голку в піднебінний канал, оскільки це викличе параліч м'якого піднебіння і блювотний рефлекс. Різцеву анестезію проводять при втручанні на фронтальній групі різців і альвеолярному відростку. Вкол голки проводять в різцевий сосочок, розташований в місці перетину середньої лінії і лінії, що з'єднує обидва ікла, а потім її кінець вводять в різцевого отвір і просувають по Різцева каналу на глибину 0,8-1,0 см. На цій глибині випускають 0, 5 мл 1-2% розчину анестетика. Зона знеболення захоплює ясна в області різців верхньої щелепи і слизову оболонку з окістям переднього відділу твердого піднебіння до лінії, що з'єднує обидва ікла. Підочноямкову (інфраорбітальну) анестезію здійснюють двома шляхами внутрішньоротовим і позаротовим. При внутрішньоротовому способі голку вколюють в перехідну складку над бічним верхнім різцем відповідної сторони, а потім просувають вгору і латерально до прощупується подглазнічного отвору. Цей отвір знаходиться на 0,5 см нижче середини ніжнеглазнічного краю. У міру просування голки в місці топографії подглазнічного отвори вводять 2,0 мл 2% розчину тримекаина (лідокаїну). Зона анестезії включає передні і середні верхні альвеолярні нерви, що відходять від ніжнеглазнічного нерва. При позаротовим способі інфраорбітальної анестезії голку вколюють над підочноямковим отвором до кістки і кінчиком голки відшукують цей отвір, потім вводять в нього голку і просувають її по подглазнічного каналу на глибину від 0,8 до 1,0 см, куди і випускають повільно 1,5- 2,0 мл 1-2% розчину анестетика. Напрямок шприца і голки аналогічно попередньому опису. Зона знеболення з губощечной боку захоплює різці, ікло і перший премоляр, а також відповідну ділянку слизової оболонки ясен верхньої щелепи. Крім того, анестезуючих відповідна сторона верхньої губи, крило носа і передня частина щоки. Важливою умовою ефективності блокади подглазнічного нерва є пальцеве тиск в області ін'єкції протягом 2 хв після введення анестетика. Провідникове знеболення на нижній щелепі іменується мандибулярной анестезією, проте така назва не відповідає суті, так як у отвори нижньої щелепи вимикають його периферичні гілки нижній луночковий і мовний. Мандибулярна анестезія може бути досягнута різними методиками проведення ін'єкції. Депо анестетика створюється у нижньощелепного отвору. Найбільш часто на практиці застосовуються внутрішньоротова методика пальцевим і аподактильним (Безпальцеве) підходом. Анестезія за допомогою пальця проводиться при широко відкритому роті вколо голки до кістки по верхньому краю кінцевої фаланги вказівного пальця лівої руки, який розташовується в ретромолярній трикутнику відповідної сторони, при відведенні шприца на премоляри нижньої щелепи протилежної сторони. Потім шприц переміщують до різців, голку просувають всередину на 2 см по кістки і вводять 2-3 мл 1-2% розчину анестетика. Аподактильним підхід має орієнтиром крилоподібні-нижнечелюстную складку, коли при широко відкритому роті хворого шприц розташовують на рівні малих корінних або першого великого корінного зуба протилежної сторони, а вкол голки проводиться в зовнішній скат зазначеної складки на середині відстані між жувальними поверхнями верхніх і нижніх великих корінних зубів (при відсутності зубів на середині відстані між гребенями альвеолярних відростків). Голку просувають до контакту з кісткою на глибині 1,5-2 см, після чого вводять 2-3 мл 1-2% розчину анестетика. Зона знеболення відповідає виключенню нижнього альвеолярного і язичного нервів, а це означає кісткова тканина альвеолярного відростка і зуби нижньої щелепи відповідної половини (від третього моляра до другого різця), слизова оболонка дна порожнини рота і мови на 2/3 його поверхні. При цьому щоковий нерв вимикається додатково проведеної анестезією інфільтраційної по перехідній складці. Торусальна анестезія по М. М. Вейсбрем одночасно вимикає ніжнелуночковий, мовний та щічний нерви; практично зручна і оперативна. Злиття кісткових плоских гребінців, що йдуть донизу від вінцевого і виросткового відростків нижньої щелепи, автор назвав виступом або торусом. У пухкої клітковині на рівні цього піднесення торуса проходять три названих нерва, у зв'язку з чим анестезія і називається торусальної. Її проводять наступним чином: шприц з довгою голкою розташовують на рівні другого або третього нижнього моляра на стороні, протилежної обезболиванию. Вкол роблять в область желобка, розташованого латеральнее крилоподібні-нижньощелепний складки, на 0,5 см нижче жувальної поверхні верхніх молярів. Шприц і голку при цьому слід розташовувати горизонтально і паралельно дну порожнини рота, над нижніми молярами протилежної сторони. Це досягається максимальним відведенням шприца в бік протилежного кута рота, голка при цьому розташовується майже перпендикулярно до слизової оболонки щоки. Голку просувають до упору в кістку, де і випускають 2-3 мл 1-2% розчину анестетика, і 1 мл анестетика випускають при виведенні голки для анестезування щокового нерва. Зона анестезії аналогічна, настає швидше (через 10-15 хв), однак такий підхід здійснимо тільки при широко відкритому роті, при обмеженні відкривання рота цей варіантанестезіі ніжнелуночкового нерва не здійснимо. Частота успішної анестезії виявляється вище (до 97,25%) описаних методів блокади нижнього альвеолярного нерва, коли вона виконується за методикою Гоу-Гейтса. При цьому під час знеболювання голова хворого знаходиться в горизонтальному положенні, злегка нахилена до лікаря. Лікар розташовується спереду і праворуч від хворого, якого просять відкрити рот максимально широко, так, щоб мищелковий відросток прийняв більше фронтальне положення і розташовувався в більш тісному зв'язку з нижньощелепним нервом. З метою визначення напрямку для проведення голки до зовнішніх орієнтирів хворого просять помістити палець у зовнішній слуховий прохід. Можна для цієї мети використовувати пластмасовий чохол від голки одноразового використання. Циліндр шприца поміщають в протилежний кут рота, голку суміщають з площиною, що йде від нижнього краю межкозелковой вирізки через кут рота паралельно вушній раковині, і плавно вводять в тканини крилоподібні-скроневого поглиблення, відразу ж медиальнее сухожилля скроневої м'язи та направлення на задній край козелка вуха. Голку повільно просувають до кістки, що відповідає глибині введення її на 25 мм, до зіткнення з латеральним відділом шийки виросткового відростка нижньої щелепи, нижче прикріплення зовнішньої крилоподібні м'язи. Потім голку відтягують на 1-2 мм на себе, проводять аспіраційну пробу і дуже повільно вводять 2-3 мл 1-2% розчину анестетика. Розчин анестетика не запроваджують до тих пір, поки голка не досягне кістки. Для кращої дифузії розчину анестетика хворого залишають на 20 з з відкритим ротом, т. Е. Мищелковий відросток в цьому положенні розташовується ближче до нерва. Депо анестетика створюється у латерального відділу шийки виросткового відростка нижньої щелепи, і одним уколом вдається блокувати всі три нерва. Дана методика досить складна, і можливі помилки. Найчастіше голка йде дуже високо і назовні в вирізку нижньої щелепи, коли на глибині 25 мм немає контакту з кісткою. Отже, був неправильно визначений нахил гілки нижньої щелепи. У таких випадках голка видаляється і проводиться інша методика мандибулярной анестезії. Таким чином, освоєння і застосування викладених методик знеболювання нижньощелепного нерва забезпечує ефективність провідникової анестезії.