Фибрилляция передсерді? при субклініческоі? формі гіпертиреозу (патогенез, клініка, лікування, прогноз) | Аннали аритмології

 В даний час захворювання щітовідноі? залози (ЩЗ) посідають перше місце за поширеністю в структурі ендокрінноі? патології, при цьому частота їх виявлення в популяції знаходиться в прямоу? Залежно від рівня споживання і? о так. Так, в умовах легкого і помірного і? ододефіціта поширеність еутиреоїдного зоба варіює від 10 до 40%, придбаного гіпотиреозу - від 2 до 3%, частота вродженого гіпотиреозу становить 0,025%, раку щітовідноі? залози - 0,003%, тиреотоксикозу - близько 5%, носійства антитіл до щітовідноі? залозі - 10 - 20%. Щитовидна залоза - важливий? шиї ланка неі? роендокрінноі? системи, тому патологічні процеси в неі ?, що супроводжуються зміною продукції тиреоїдних гормонів (тироксину - Т4 і тріі? одтіроніна - T3), впливають на параметри гормонального профілю, тим самим змінюючи баланс неі? роендокрінних медіаторів в організмі, приводячи до розвитку різних прояві? патології, в тому числі порушень функції серцево-сосудістоі? системи (ССС) - гіпертоніческоі? хвороби, кардіосклерозу, порокам серця, аритмії. До важливо? шим проявам патології ССС у хворих з тиреотоксикозом відноситься так зване «Тіреотоксіческое серце», найбільш частим симптомом якого є тахікардія, обнаруживаемая в 42-73% випадків у даного контингенту хворих. Наступна за частотою народження - фібриляція передсерді? (ФП), яка спостерігається у 9-23% пацієнтів з тиреотоксикозом. Фібриляція передсерді? представляє СОБОЮ? тяжке порушення ритму, несприятливо впливає на внутрішньосерцеву і загальну гемодинаміку, яке асоціюється з підвищеним ризиком смерті. Смертність при даному порушенні ритму в 2-2,5 рази перевищує таку серед хворих з синусовим ритмом. Крім того, ФП значно (в 5-7 разів) підвищує ризик тромбоемболічних ускладненні ?, провокує розвиток сердечноі? недостатності (СН) або посилює її перебіг. Слід зазначити, що частота народження ФП під всеї? популяції населення становить 0,4-1%. Крім того, нерідко у цих хворих відзначаються екстрасистолії (у 5-7% випадків), пароксизмальна тахікардія (0,2-3,3%), тріпотіння передсерді? (1,4%). Слід зазначити, що частота виявлення фібриляції передсерді? зростає зі збільшенням віку пацієнтів до 25 - 67% після 60 років. При цьому данни? тип порушення ритму частіше відзначається у чоловіків і при Т3-формі тиреотоксикозу. Незважаючи на високу значимість вивчення стану ССС при захворюваннях ЩЗ, деякі питання залишаються невирішеними. Зокрема, вимагають уточнення особливості порушення? серцевого ритму при так називаемоі? скритоі? тіреоідноі? патології. Сучасні уявлення про особливості розвитку субклініческоі? патології щітовідноі? залози Порушення функції ЩЗ, як правило, представляє СОБОЮ? поступово прогрессирующе? процес, при цьому тиреоидная патологія може клінічно явно маніфестувати або мати прихований перебіг. Незалежно від прояві? діагностувати захворювання ЩЗ можна шляхом виявлення зміні? рівня тиреотропного гормону (ТТГ) і концентрації периферичних тиреоїдних гормонів. У зв'язку із зростанням можливостей? діагностики в останні роки фахівці звертають все більше уваги на приховану патологію ЩЗ (субклінічними? гіпо- та гіпертиреоз), яку виявляють за допомогою чутливих методів визначення гормонів щітовідноі? залози (ТТГ, тріі? одтіроніна (Т3) і тироксину (Т4)) в сироватці крові. До теперішнього часу накопичений досить большои? обсяг даних по субклінічній гіпотиреозу, тоді як як субклінічні? гіпертиреоз (СГРТ) відносно мало вивчений. СГРТ представляє СОБОЮ? стан, що характеризується повишенноі? функцію? ЩЗ, без виражених клінічних прояві? захворювання. Симптоми підвищення функції залози при цьому стані, як правило, відсутні, проте у частини пацієнтів спостерігаються нездужання, тахікардія, підвищена тривожність. Збільшення розмірів ЩЗ зазвичай не відзначається. В даний час більшість авторів вважають, що факторами ризику розвитку гіпо- або гіпертиреозу є: вік старше 60 років у жінок; аутоімунні захворювання в анамнезі пацієнта або його родичів, у тому числі аутоімунна патологія ЩЗ в семеі? ном анамнезі; лікування гіпертиреозу радіоактивним і? одом або зовнішня променева терапія на область ЩЗ в анамнезі; гіперліпідемія, сахарниі? діабет I типу в анамнезі; прийом ряду препаратів (наприклад, літію карбонат, аміодарон); вагітність, послеродовиі? період (від 6 тижнів до 6 міс), безпліддя у жінок. Для субклінічного перебігу тіреоідноі? патології характерна висока частота народження (щодо захворюванні? ЩЗ з маніфестацією?) і ймовірність прогресування до клінічно вираженого захворювання (що може бути викликано факторами ризику). На думку робітників? групи експертів, включающеі? Представник? Амеріканскоі? тіреоідологіческоі? асоціації (ATA), Амеріканскоі? асоціації клінічних ендокринологів (AACA), ендокринологічного товариства (ES), референсниі? інтервал нормальних значенні? ТТГ становить 0,45-4,50 м МО / л. Рівень ТТГ менше 0,1 м МО / л запропоновано вважати істотно зниженими, діапазон 0,1-0,45 м МО / л рекомендується розглядати як незначне зниження. Необхідно відзначити, що низька концентрація ТТГ поряд з нормальними значеннями вільних Т3 і Т4 може бути визначена і при ряді інших стані ?. Цьому можуть сприяти гіпотиреоз центрального генезу (вторічниі? - При вистачае? Секреції ТТГ або третічниі? - При сніженноі? Продукції тиреотропин-рилізинг фактора), прийом лікарських засобів (ЛЗ), що пригнічують вироблення ТТГ (допамін, глюкокортикоїди, добутамін), фізіологічні стани ( вагітність, старечому? вік), травми, опіки, хронічна ниркова недостатність, анорексія, гиперкортицизм. Субклінічними? гіпертиреоз При данноі? патології явні клінічні симптоми не виявляються. Поширеність цього стану в общеі? популяції варіює від 0,7 до 12,4%. Розглядаючи етіологію субклинического гіпертиреозу, слід виділити три причини його розвитку: - хвороба Греі? вса - аутоімунна патологія, при котороі? виробляються антитіла, спрямовані проти рецептора ТТГ, що призводить до постояннои? стимуляції автівності ЩЗ, секреції тиреоїдних гормонів; нерідко захворювання поєднується з такои? екстратіреоідноі? патології ?, як офтальмопатія, претібіальная мікседема, тиреоидная акропахія; - многоузловоі? Токсичні? зоб (МУТЗ) - як правило, розвивається при наявності довгостроково існуючого багатовузлового зоба, окремі вузли якого починають автономно функціонувати; у пацієнтів з м'яким або явним МУТЗ підвищений ризик розвитку і? одіндуцірованного тиреотоксикозу (так називаемиі? й? од- Базедов ефект) після внутрішньовенного введення контрасту або лікування і? одсодержащімі препаратами; - токсична аденома або автономно функціонуючі тиреоїдні вузли (АФТУ) - доброякісні пухлини, наявність яких сприяє ізбиточноі? активації ТТГ-рецептора або апарату трансдукції сигналу цього рецептора; данни? варіант пухлини нерідко призводить до розвитку субклінічного тиреотоксикозу; для досягнення достатнього рівня секреції і відповідно розвитку явного гіпертиреозу АФТУ повинні бути не менше 3 см в діаметрі. До нечасто зустрічається причин гіпертиреозу можуть бути віднесені стимуляція ТТГ- рецептора людським хоріонічним гонадотропіном (ХГч) в дуже великих концентраціях у разі хоріокарциному у жінок або пухлини з зародкових клітин у чоловіків; ТТГ- секретуючі аденоми гіпофіза; struma ovarii (ектопічна продукція тиреоїдних гормонів тератомами, що містять тканину щітовідноі? залози); резистентність тиреоїдних гормонів до ТТГ. Введення надмірної кількості екзогенних тиреоїдних гормонів (наприклад, ятрогенное) і тиреоїдит є причинами тиреотоксикозу, але не гіпертиреозу. Патогенез порушення ?? в серцево-сосудістоі? системі при тіреоідноі? патології Досліджуючи етіологію і патогенез субклинического гіпертиреозу, слід враховувати аутоімунних природу захворювання, досить часто поєднується з другоі? аутоіммунноі? патології? - Ревматоїдний артрит, цукровий діабет I типу, аутоіммунноі? тромбоцитопенія ?. У хворих з субклініческоі? формоі? гипертиреоза в сироватці крові можуть виявлятися аутоантитіла до антигенів щітовідноі? залози, тіреопероксідазе (АТ-ТПО), рецепторам до ТТГ (АТ-р ТТГ). Потрібно відзначити, що антитіла до тиреоглобуліну менш специфічні. Ці антитиреоїдні антитіла належать до типу Ig G. Факторами, що запускають аутоіммунниі? процес, можуть бути вірусні інфекції, стреси, вагітність, операції і травми, прийом ряду лікарських препаратів, зокрема аміодарону, що складається приблизно на третину з і? о так. Загальновизнано, що надлишок і? ода може викликати як явні ?, так і субклінічного? гіпертиреоз (а також гіпотиреоз, тиреоїдит і рак щітовідноі? залози), найбільш часто до цього схильні чоловіки, що знаходяться в регіонах з геохіміческоі? і? одне? недостатністю. Слід зазначити, що субклиническая і манифестная форми гіпертиреозу, викликані аміодароном, мають атипову клінічну картину. У багатьох країнах світу один раз в 4-6 міс прийнято здійснювати обязательниі? контроль в крові антитиреоїдних антитіл, ТТГ, Т3, Т4, в тому числі і після скасування аміодарону. Проте в Росії? скоі? Федерації такого роду моніторинг на сьогоднішній? день поки не здійснюється. Також до проявів СГРТ може призводити прийом протиепілептичних препаратів. Відомо, що вплив тиреоїдних гормонів на серцево-судинну систему призводить до позитивного инотропному, хронотропное, дромотропну і батмотропное ефектів, які, в свою чергу, посилюють частоту серцевих скороченні ?, сприяють поліпшенню проведення збудження по міокарду, підвищенню збудливості сердечноі? м'язи і зниження системного периферичного опору. Встановлено, що знижена концентрація ТТГ в крові є фактором ризику розвитку фібриляції передсерді? і сердечноі? недостатності. Незважаючи на те що при субклініческоі? формі гіпертиреозу знижений рівень ТТГ в крові, в той час як підвищення концентрації? Т3 і Т4 не визначається, мається определенниі? скритиі? надлишок тиреоїдних гормонів. Слід враховувати, що тріі? одтіронін (Т3) впливає на Са-активуються АТФ-азу саркоплазматичного ретикулуму, міозин, адренергічні рецептори, аденилатциклазу і протеинкиназу, викликає підвищення внутрішньоклітинного вмісту Nа + і посилення вторічноі? активації Nа + / Са2 + -обміну. Вищеперелічені механізми і обумовлюють інотропниі? ефект цього гормону. Також доведено, що тріі? одтіронін (Т3) безпосередньо впливає на кальцієві канали L-типу, посилює вхід кальцію в кардіоміоцити, стимулює утворення циклічного аденозинмонофосфату (ц АМФ), експресію гликолитических ферментів, доступ глюкози та інсуліну до мембранних рецепторів, у тому числі до мембранних рецепторів кардіоміоцитів. Продемонстровано, що навіть незначітельниі? і непостоянниі? надлишок тріі? одтіроніна (Т3) в організмі, як при субклінічному гіпертиреозі, може відігравати істотну роль у розвитку мерцательноі? аритмії і СН. В результаті реалізації вищеописаних механізмів СГРТ не тільки трансформується в маніфестниі? прогрессирующе? гіпертиреоїдизм, але і сприяє розвитку патології ССС, зокрема фібриляції передсерді ?. Слід зазначити, що проявам кардіальноі? патології можуть сприяти і неі? ро-психічні засмучені? ства, часто спостерігаються при гіпертиреоїдизмі. Встановлено, що тиреоїдні гормони реалізують як короткочасні, так і довготривалі кардіотропну ефекти. Короткострокові ефекти є результатом впливу тиреоїдних гормонів на електрофізіологію ССС і маніфестують тахікардія ?, предсердноі? екстрасистолах ?, фібриляції? передсерді ?. Довготривалі ж ефекти обумовлені збільшенням навантаження на серце із залученням лівого шлуночка, що проявляється порушеннями характеристик діастоли і систоли, особливо при фізіческоі? навантаженні. Клінічні прояви СГРТ залежать від індівідуальноі? чутливості до надлишку тиреоїдних гормонів, яка, в свою чергу, обумовлена ??вихідним функціонуванням ЩЗ, а також впливом факторів ризику. В даний час дослідники вважають, що прихований перебіг гіпертиреозу є незалежним чинником ризику щодо розвитку фібриляції передсерді? на тлі низки хвороб? ССС, зокрема ІХС, АГ, вад серця. Доведено, що високим є ризик розвитку фібриляції передсерді? при рівні тиреотропного гормону менше 0,1 м МО / л. Так, в ході дослідження, в яке був включений 1191 пацієнт (вік старше 60 років), протягом 10 років було показано, що у хворих з низькими концентраціями ТТГ, що не отримували медикаментозного лікування, спостерігається більш високий? рівень летальних результатів. При проведенні Фрамінгемского дослідження, в рамках якого були обстежені 2007 чоловік у віці 60 років і старше без випадків виникнення мерцательноі? аритмії в анамнезі, протягом 10 років була вивчена частота виявлення аритмії за даними ЕКГ. Всі учасники дослідження були розділені на чотири підгрупи залежно від початкового рівня ТТГ: низька? рівень - ТТГ 0,4-5,0 м МО / л, висока? - ТТГ> 5,0 м МО / л. Встановлено, що миготлива аритмія розвинулась у 21% пацієнтів з низьким рівнем ТТГ, у 12% - з незначно зниженими ТТГ і у 8% - з нормальними значеннями ТТГ. Дослідження показало, що у пацієнтів старше 60 років низька концентрація сироваткового ТТГ асоціюється з триразовим збільшенням ризику розвитку фібриляції передсерді? в наступне десятиліття в порівнянні з особами з нормальним рівнем ТТГ. В ході проведення дослідження було продемонстровано збільшення смертності в групі хворих із захворюваннями ССС при зниженому рівні ТТГ в сироватці крові. Встановлено, що субклінічними? гіпертиреоз підвищує ризик розвитку внезапноі? смерті. На думку авторів, тиреотоксикоз, в тому числі субклиническая форма гіпертиреозу, досить часто супроводжується пролапсом мітрального клапана та / або інших клапанів серця, що, в свою чергу, може сприяти підвищенню ризику внезапноі? смерті. На електрокардіограмі може реєструватися уповільнення внутріпредсердноі? провідності неясного генезу (збільшення тривалості зубця Р або поява на ньому «карби»), рідше зустрічається затримка внутріжелудочковоі? провідності в результаті блокади правоі? ніжки пучка Гіса, іноді - прогресуюча атріовентрикулярна блокада. С. Sawin et al. роблять висновок, що особи похилого віку при низькій? концентрації? сироваткового ТТГ повинні стежити за можливим розвитком явного тиреотоксикозу і мерцательноі? аритмії, оскільки тиреотоксикоз є одним з факторів ризику її розвитку. У ряді дослідженні? була оцінена роль субклинического гіпертиреозу в якості фактора ризику розвитку мерцательноі? аритмії. Зокрема, в одне? з робіт були обстежені 23 638 осіб, з них у 22 300 функція ЩЗ була в нормі, у 725 виявлено маніфестниі? тиреотоксикоз, у 613 - субклінічними? тиреотоксикоз (ТТГ. Дані, отримані при спостереженні пацієнтів старше 73 і 85 років, показали, що підвищення концентрації ТТГ і / або зниження рівня вільного Т4 пов'язано з відносно низьким рівнем смертності. Дослідники тим самим підтвердили наявність зв'язку СГРТ з підвищеним рівнем летальності внаслідок серцево судинних катастроф, на підставі чого багато авторів рекомендують лікування літніх пацієнтів навіть при Легкоєв? ступеня субклинического гіпертиреоїдизму, у тому числі для профілактики ризику виникнення фібриляції передсерді?. Таким чином, результати низки дослідженні? свідчать про те, що субклиническая форма гіпертиреозу є одним з факторів ризику виникнення порушення? ритму серця - фібриляція передсердь ?. Наведені дані підтверджують, що крім лабораторного контролю функції ЩЗ для уточнення діагнозу при відсутності клінічних ознак і попереднього анамнезу тіреоідноі? патології слід виконати УЗД ЩЗ, оцінку серцевого ритму (холтерівське моніторірова- ня), при необхідності - радіоізотопне сканування на предмет виявлення підвищеного накопичення радіофармпрепаратів тканиною ЩЗ, що, в свою чергу, може бути прічіноі? зниження концентрації ТТГ при хворобі Греі? вса, МУТЗ. Лікування субклінічного гіпертиреозу Незважаючи на триваючі дискусії з приводу лікування СГРТ, все більше фахівців дотримуються точки зору про те, що цю патологію слід лікувати як маніфестниі? тиреотоксикоз. Однак частина лікарів? вважають людеі? з субклінічним гіпертиреозом здоровими і рекомендують обмежитися спостереженням за ними, без лікування. Було показано, що лікування СГРТ сприяє зниженню частоти серцевих скороченні ?, кількості передсердних і шлуночкових екстрасистолії ?. За даними УЗД відмічається зниження індексу маси лівого шлуночка, товщини межжелудочковоі? перегородки та товщини задньої? стінки лівого шлуночка під час діастоли. .