методи лікування вич інфекції

 В даний час нові діагностичні технології дозволяють виявити етіологічні та патогенетичні причини багатьох захворювань і докорінно вплинути на результати лікування. Мабуть, найбільш вражаючі результати впровадження цих технологій в клінічну практику досягнуті в області імунології та діагностики інфекційних захворювань. Тест-системи на основі імуноферментного і імунохемілюмінесцентного аналізу дозволяють виявити антитіла різних класів, що значно підвищує інформативність методів клінічної, аналітичної чутливості і специфічності для діагностики інфекційних захворювань. Слід зазначити, що найбільш значні успіхи в діагностиці інфекцій пов'язані з впровадженням в лабораторну практику методу полімеразної ланцюгової реакції, який вважається «золотим стандартом» в діагностиці та оцінці ефективності проведеного лікування ряду інфекційних захворювань. Для дослідження може бути використаний різний біологічний матеріал: сироватка, плазма крові, зішкріб, біоптат, плевральна або спинномозкова рідина (СМР). В першу чергу, методи лабораторної діагностики інфекцій спрямовані на виявлення таких захворювань, як вірусний гепатит В, С, D, цитомегаловірусна інфекція, інфекції, що передаються статевим шляхом (гонорейна, хламідійна, микоплазменная, уреаплазменная), туберкульоз, ВІЛ-інфекція та ін. ВІЛ -інфекція захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), тривалий час персистирующего в лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової тканини, в результаті чого розвивається повільно прогресуюче ураження імунної та нервової систем організму, що виявляється вторинними інфекціями, пухлинами, підгострим енцефалітом та іншими патологічними змінами. Збудники інфекції віруси імунодефіциту людини 1-го і 2-го типів (ВІЛ-1, ВІЛ-2) відносяться до сімейства ретровірусів, підродини повільних вірусів. Віріони є сферичними частинками діаметром 100 140 нм. Вірусна частка має зовнішню фосфоліпідну оболонку, що включає глікопротеїди (структурні білки) з певною молекулярною масою, вимірюваної в кілодальтон. У ВІЛ-1 це gpl60, gpl20, gp41. Внутрішня оболонка вірусу, що покриває ядро, також представлена ??білками з відомою молекулярною масою р17, р24, р55 (ВІЛ-2 містить gpl40, gpl05, gp36, р16, Р25, р55). До складу генома ВІЛ входить РНК і фермент зворотна транскриптаза (ревертаза). Для того щоб геном ретровируса з'єднався з геномом клітини хазяїна, спочатку з допомогою ревертази відбувається синтез ДНК на матриці вірусної РНК. Потім ДНК провируса вбудовується в геном клітини-хазяїна. ВІЛ має виражену антигенною мінливістю, що значно перевищує таку у вірусу грипу. В організмі людини основною мішенню ВІЛ є Т-лімфоцити, що несуть на поверхні найбільшу кількість СD4-рецепторів. Після проникнення ВІЛ в клітку з допомогою ревертази за зразком своєї РНК вірус синтезує ДНК, яка вбудовується в генетичний апарат клітини-хазяїна (СD4-лімфоцити) і залишається там довічно в стані провируса. Крім Т-лімфоцітовхелперов уражаються макрофаги, В-лімфоцити, клітини нейроглії, слизової оболонки кишечнику і деякі інші клітини. Причиною зниження кількості Т-лімфоцитів (клітини CD4) є не тільки пряме цитопатическое дію вірусу, але і їх злиття з неінфікованими клітинами. Поряд з ураженням Т-лімфоцитів у хворих з ВІЛ-інфекцією відзначається поліклональних активація B-лімфоцитів зі збільшенням синтезу імуноглобулінів всіх класів, особливо Ig G і Ig A, і наступним виснаженням цього відділу імунної системи. Порушення регуляції імунних процесів проявляється також підвищенням рівня інтерферону, 2-мікроглобуліну, зниженням рівня IL-2. В результаті порушення функції імунної системи, особливо при зниженні числа Т-лімфоцитів (CD4) до 400 клітин в 1 мкл крові і менш, виникають умови для неконтрольованої реплікації ВІЛ зі значним збільшенням кількості віріонів в різних середовищах організму. В результаті поразки багатьох ланок імунної системи людина, заражений ВІЛ, стає беззахисним перед збудниками різних інфекцій. На тлі наростаючої імунодепресії розвиваються важкі прогресуючі захворювання, які не зустрічаються у людини з нормально функціонуючою імунною системою. Це захворювання, які Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визначила як СНІД-маркерні або СНІД-індикаторні захворювання. СНІД-індикаторні захворювання Перша група захворювання, властиві тільки важкого імунодефіциту (рівень СD4 <200). клінічний діагноз ставиться при відсутності анти-віл-антитіл або віл-антигенів. друга група захворювання, які можуть розвиватися як на тлі важкого імунодефіциту, так і в ряді випадків без нього. тому в цих випадках необхідно лабораторне підтвердження діагнозу. перша група: кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів; позалегеневий криптококоз; з діареєю більше 1 місяця; цитомегаловірусні ураження різних органів крім печінки, селезінки або лімфовузлів у хворого у віці старше 1 місяця; інфекція, зумовлена ??вірусом простого герпесу, що виявляється виразками на шкірі та слизовій оболонці, які персистируют більше 1 місяця, а також бронхітом, пневмонією або езофагітом будь-якої тривалості, вражаючим хворого у віці старше 1 місяця; генералізована саркома капоші у хворих віком до 60 років; лімфома головного мозку (первинна) у хворих віком до 60 років; лимфоцитарная інтерстиціальна пневмонія та / або легенева лімфоїдна дисплазія у дітей у віці до 12 років; диссеминированная інфекція, викликана атиповими мікобактеріями (мікобактерії комплексу м. aviumintracellulare) зі позалегеневий локалізацією або локалізацією (додатково до легких) в шкірі, шийних лімфатичних вузлах, лімфатичних вузлах коренів легень; пневмоцистна пневмонія; прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія; токсоплазмоз головного мозку у хворих у віці старше 1 місяця. друга група: бактеріальні інфекції, поєднані або рецидивуючі, у дітей у віці до 13 років (більше двох випадків за 2 роки спостереження): сепсис, пневмонія, менінгіт, ураження кісток або суглобів, абсцеси, обумовлені гемофільної палички, стрептококами; кокцидіоідомікоз дисемінований (позалегенева локалізація); віл-енцефалопатія (віл-деменція, снід-деменція); гістоплазмоз з діареєю, персистуючою більше 1 місяця; ізоспороз з діареєю, персистуючою більше 1 місяця; саркома капоші в будь-якому віці; лімфома головного мозку (первинна) в осіб віку; інші в-клітинні лімфоми (за винятком хвороби ходжкіна) або лімфоми невідомого імунофенотипу: дрібноклітинні лімфоми (типу лімфоми беркітта та ін.); імунобластні саркоми (лімфоми імунобластні, крупноклеточние, дифузні гістіоцитарні, дифузні недиференційовані); мікобактеріоз дисемінований (не туберкульоз) з ураженням крім легких шкіри, шийних або прикореневих лімфовузлів; туберкульоз позалегеневий (з ураженням внутрішніх органів, крім легенів); сальмонельозна септицемія, рецидивуюча; віл-дистрофія (виснаження, різке схуднення). у таблиці 1 (див. посилання на джерело вище) наведені снід-індикаторні захворювання та їх етіологічні агенти. існує багато класифікацій сніду. відповідно до нової класифікації, запропонованої центром з контролю за захворюваннями в сша (табл. 2 див. посилання на джерело вище), діагноз сніду встановлюється особам, які мають рівень cd4-лімфоцитів менше 200 / мкл навіть за відсутності снід-індикаторних захворювань. категорія а включає безсимптомних віл-серопозитивних осіб, осіб з периферичної генералізованою лімфаденопатією, а також гострою первинної віл-інфекцією. категорія в включає різні синдроми, найважливіші з яких бацилярний ангіоматоз, орофарингеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, що важко піддається терапії, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лістеріоз, периферична нейропатія. антитіла до віл-1 і віл-2 в крові антитіла до віл-1 і віл-2 в сироватці крові в нормі відсутні. визначення антитіл до віл є основним методом лабораторної діагностики віл-інфекції. в основі методу лежить імуноферментний аналіз (іфа) чутливість більше 99,5%, специфічність понад 99,8%. антитіла до віл з'являються у 90 95% інфікованих протягом 1 місяця після зараження, у 5 9% через 6 місяців, у 05 1% в більш пізні терміни. в стадії сніду число антитіл може знижуватися аж до повного зникнення. результат дослідження виражається якісно: позитивний чи негативний. негативний результат дослідження вказує на відсутність антитіл до віл-1 і віл-2 в сироватці крові. негативний результат лабораторія видає відразу по його готовності. при отриманні позитивного результату виявленні антитіл до віл щоб уникнути хибнопозитивних результатів в лабораторії аналіз повторюють ще 2 рази. незалежно від отриманих результатів дослідження проба крові пацієнта і результати 3 досліджень направляються лабораторією в регіональний центр сніду для підтвердження позитивного результату або верифікації невизначеного результату. у таких випадках остаточну відповідь з даного дослідження видає регіональний центр сніду. імуноблотинг на антитіла до вірусних білків віл у сироватці крові антитіла до вірусних білків віл у сироватці крові в нормі відсутні. метод іфа за визначенням антитіл до віл є скринінговим. при отриманні позитивного результату для підтвердження його специфічності використовується метод иммуноблоттинга western-blot зустрічна преципитация в гелі антитіл в сироватці крові хворого з різними вірусними білками, підданими розділенню за молекулярною масою за допомогою електрофорезу і нанесеними на нітроцелюлозу. визначаються антитіла до вірусних білків gp41, gpl20, gpl60, р24, pi8, р17 та ін. згідно з рекомендаціями російського центру з профілактики та боротьби зі снідом виявлення антитіл до одного з гликопротеидов gp41, gpl20, gpl60 слід вважати позитивним результатом. у разі виявлення антитіл до інших білків вірусу результат вважається сумнівним, такого пацієнта слід обстежити двічі через 3 і 6 місяців. відсутність антитіл до специфічних білків віл означає, що імуноферментний метод дав псевдопозитивний результат. разом з тим, в практичній роботі при оцінці результатів методу иммуноблоттинга необхідно керуватися інструкцією, що додається фірмою до використовуваного «набору для иммуноблоттинга». метод иммуноблоттинга застосовується для лабораторної діагностики віл-інфекції. антиген р24 в сироватці крові антиген р24 в сироватці крові в нормі відсутній. антиген р24 є білок стінки нуклеотиду віл. стадія первинних проявів після інфікування віл є наслідком початку реплікативного процесу. антиген р24 з'являється в крові через 2 тижні після інфікування і може бути виявлений методом іфа в період від 2 до 8 тижнів. через 2 місяці від моменту інфікування антиген р24 зникає з крові. надалі в клінічному перебігу віл-інфекції відзначається другий підйом вмісту в крові білка р24. він припадає на період формування сніду. існуючі тест-системи іфа для детекції антигену р24 використовуються для раннього виявлення віл у донорів крові та дітей, визначення прогнозу перебігу сніду та контролю проведеної терапії у хворих на снід. іфа має високу аналітичною чутливістю, що дозволяє виявляти антиген р24 віл-1 в сироватці крові в концентрації 10 травня пкг / мл і віл-2 менше 0,5 нг / мл, і специфічністю. однак слід зазначити, що рівень антигену р24 в крові схильний до індивідуальних варіацій, а це означає, що тільки 20 30% пацієнтів можуть бути виявлені за допомогою даного дослідження в ранній період після інфікування (rose nr et al., 1997). антитіла до антигену р24 класів ig m і ig g в крові з'являються з 2-го тижня, досягають піку протягом 2 4 тижнів і утримуються на такому рівні різний час: антитіла класу ig m протягом декількох місяців, зникаючи протягом одного року після інфікування , а антитіла ig g можуть зберігатися роками. алгоритм діагностики віл-інфекції залежить від фази захворювання і характеризується зміною динаміки детекціонний антитіл різних класів (рис. 1, 2 див. посилання на джерело вище). результат дослідження виражається якісно позитивний чи негативний. негативний результат дослідження вказує на відсутність антитіл до віл-1 і віл-2 та антигену р24 в сироватці крові. негативний результат лабораторія видає відразу по його готовності. при отриманні позитивного результату виявленні антитіл до віл-1 і віл-2 та / або антигену р24 щоб уникнути хибнопозитивних результатів в лабораторії аналіз повторюють ще 2 рази. незалежно від отриманих результатів дослідження проба крові пацієнта і результати 3 досліджень направляються лабораторією в регіональний центр сніду для підтвердження позитивного результату або верифікації невизначеного результату. у таких випадках остаточну відповідь з даного дослідження видає регіональний центр сніду. виявлення віл методом полімеразної ланцюгової реакції (якісно) виявлення віл методом полімеразної ланцюгової реакції плр (якісно) проводиться з метою: дозволи сумнівних результатів іммуноблоттінгового дослідження; для ранньої діагностики інфікування віл; контролю ефективності противірусного лікування; визначення стадії захворювання снідом (перехід інфікованості в захворювання). при первинному інфікуванні віл метод плр дозволяє виявити рнк віл в крові вже через 10 14 діб після інфікування. результат дослідження виражається якісно: позитивний чи негативний. негативний результат дослідження вказує на відсутність рнк віл у крові. позитивний результат виявлення рнк віл свідчить про інфікування пацієнта. виявлення віл методом полімеразної ланцюгової реакції (кількісно) віл у крові в нормі відсутній. пряме кількісне визначення рнк віл за допомогою плр дозволяє більш точно, ніж визначення вмісту клітин cd4, передбачити швидкість розвитку сніду в осіб, інфікованих віл, отже більш точно оцінити їх виживаність. високий вміст вірусних частинок зазвичай корелює з вираженим порушенням імунного статусу і низьким вмістом клітин cd4. низький вміст вірусних частинок зазвичай корелює з більш благополучним імунним статусом і більш високим вмістом клітин cd4. зміст вірусної рнк в крові дозволяє передбачити перехід захворювання в клінічну стадію. при вмісті рнк-1 віл> 74100 копій / мл майже у всіх пацієнтів розвивається клінічна картина СНІДу (Senior D., Holden Є., 1996). Вірогідність розвитку СНІДу в 10,8 разів вище в осіб з вмістом ВІЛ-1 в крові> 10 000 копій / мл, ніж в осіб з вмістом ВІЛ-1 в крові <10 000 копій / мл. при віл-інфекції прогноз безпосередньо визначається рівнем віремії. зниження рівня віремії при лікуванні покращує прогноз захворювання. групою експертів сша розроблено показання для терапії пацієнтів з віл. лікування показано пацієнтам з кількістю клітин cd4 в крові 20 000 копій / мл (плр). оцінка результатів антиретровірусної терапії у осіб, інфікованих віл, проводиться щодо зниження рівня сироваткової рнк віл. при ефективному лікуванні рівень віремії повинен знижуватися в 10 разів протягом перших 8 тижнів і бути нижче межі чутливості методу (плр) (<500 копій / мл) через 4 6 місяців після початку терапії. таким чином, на сьогоднішній день в клінічну практику для діагностики віл-інфекції впроваджені і використовуються безліч методів дослідження, як і для всіх інших вірусних інфекцій. серед них провідна роль відводиться серологічним дослідженням. основні методи діагностики віл-інфекцій представлені в таблиці 3 (див. посилання на джерело вище), де вони розділені в залежності від важливості кожного методу для виявлення вірусів на чотири рівні: а тест зазвичай використовується для підтвердження діагнозу; у тест корисний у певних обставинах для діагностики окремих форм інфекції; з тест рідко використовується для цілей діагностики, але має велике значення для епідеміологічних обстежень; d тест зазвичай не використовується лабораторіями в діагностичних цілях. оскільки для діагностики вірусних інфекцій крім вибору оптимального методу аналізу не менш важливо правильне визначення і взяття біоматеріалу для дослідження, в таблиці 4 (див. посилання на джерело вище) наведено рекомендації щодо вибору оптимального біоматеріалу для дослідження віл-інфекції. для моніторингу віл-інфікованих слід використовувати можливості комплексного дослідження імунного статусу кількісне і функціональне визначення всіх його ланок: гуморального, клітинного імунітету та неспецифічної резистентності в цілому.