Нові підходи до лікування перитонитов після операції кесаревого розтину

В даний час зберігається тенденція до розширення показань до кесаревого розтину, частота якого і за кордоном і в нашій країні неухильно зростає. Протягом останніх років в Європі, США і Канаді частота кесаревого розтину варіює від 5-5,5% до 18,7-28,6%. У Росії та Казахстані частота кесаревого розтину становить 10%. Розширення показань до кесаревого розтину зумовило збільшення числа післяопераційних ускладнень, зокрема гнійно-септичних. За даними літератури, ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину збільшується в 10 разів, ризик материнської смертності - більш ніж у 10 разів. Частота гнійно-септичних ускладнень після операції кесаревого розтину доходить до 37,5-40%. Серед цих ускладнень найбільш небезпечним є розвиток поширеного гнійного перитоніту. У зв'язку з об'єктивними змінами в організмі породіль (крововтрата під час пологів, стан вторинного імунодефіциту, наслідки гестозу та ін.) Ускладнення протікає важко з тенденцією до швидкої генералізації, розвитку абдомінального сепсису і супроводжується високою летальністю. Незадовільні результати лікування перитонитов після операції кесаревого розтину поряд з особливостями змін організму породіль визначаються також і складнощами діагностики на тлі інтенсивної післяопераційної терапії (знеболюючі, антибіотики, стимуляція кишечника) і пізніми термінами виконання релапаротомії. Поряд з вищевказаним є ще одна важлива обставина, що має не стільки чисто медичне, скільки організаційно-тактичне значення у вирішенні цієї складної проблеми. Справа в тому, що ці жінки спочатку оперуються лікарями акушерами-гінекологами. При розвитку перитоніту для подальшого лікування переводяться в хірургічні стаціонари, нерідко після безуспішних релапаротомий, виконаних тими ж фахівцями. Хворі мимоволі стають об'єктом лікування лікарів двох різних спеціальностей. Природно, в таких випадках кінцеві результати лікування багато в чому залежать від єдності розуміння сутності патологічного процесу, рішення тактико-технічних питань діагностики та оперативного лікування перитонитов лікарями акушерами-гінекологами та хірургами. Тому виникає необхідність у розробці єдиної програми діагностики та лікування, що забезпечує спадкоємність ведення хворих в акушерсько-гінекологічних та хірургічних стаціонарах. З цією метою нами аналізувати досвід лікування 52 жінок з поширеним гнійним перитонітом акушерсько-гінекологічного генезу, які за останні 10 років лікувалися в базових клініках кафедр госпітальної хірургії, акушерства та гінекології ЗКГМУ ім. М. Оспанова. З вказаної кількості хворих у 11 жінок перитоніт розвинувся після операції кесаревого розтину. Дана робота заснована на окремому цілеспрямованому аналізі результатів лікування останньої групи хворих. При цьому, виходячи з основної мети роботи - розробити єдину тактику діагностики та лікування перитонитов після операції кесаревого розтину, основна увага звернена на виявлення причин пізньої діагностики та на оцінку відповідності обсягу повторних оперативних втручань, виконаних акушерами-гінекологами, сучасним вимогам лікування поширених гнійного перитоніту, прийнятих в хірургії. Ускладнення протікало атипово, без чітких клінічних проявів. Виняток становили перитоніти, викликані неспроможністю швів на матці. У цих жінок на тлі сприятливого перебігу післяопераційного періоду на 4-5-а доба з'являються ознаки перитоніту. При інших причинах інфікування черевної порожнини (інфікування черевної порожнини вмістом матки під час операції кесаревого розтину, внаслідок парезу кишечника в післяопераційному періоді) перитоніт проявлявся у вигляді вираженої інтоксикації, стійкого парезу кишечника. Лікарі ці прояви розцінювали як результат операційної травми і крововтрати, основна увага звертали на проведення детоксикаційної терапії, стимуляцію моторики кишечника. Про можливість розвитку перитоніту думали в останню чергу, коли від проведеної терапії не отримує очікуваного результату. Тому необхідні повторні операції виконуються пізно, в середньому через 5-6, іноді і більше діб після розродження. З числа 11 наших спостережень лише 2 жінки оперовані на 3-ю добу (лікарня швидкої медичної допомоги м Актобе, де в одному місці функціонують пологове та хірургічне відділення). Навіть у цих умовах жінки спостерігалися більше 24 годин з передбачуваним діагнозом «післяопераційний парез кишечника». Аналіз історії хвороб, що надходять з інших стаціонарів жінок, показує ряд типових причин, що лежать в основі діагностичних помилок і пізніх релапаротомий: 1. Оцінка стану хворих, ступеня інтоксикації і перебігу процесу суб'єктивними методами. В даний час є об'єктивні методи (APAСHE - II, SAPS, критерії SIRS), інформативність яких доведена на великому опите.2. Повна відсутність лімітування часу на діагностичний процес, на оцінку результатів лікування, у багатьох хворих воно триває цілодобово, іноді доходить до 5-6 діб безрезультатного леченія.3. Пасивне спостереження, невикористання діагностичної лапароскопії або лапаротомії. Несприятливі результати лікування зумовлені також і неадекватним виконанням релапаротомії на місцях лікарями акушерами-гінекологами, що вимагало виконання багаторазових повторних операцій: 1. Виконання релапаротомії без участі хірургів, які могли б надати істотну допомогу в прогнозуванні перебігу процесу, в завершенні операції і в лікуванні в післяопераційному періоде.2. Не використання інтубації кишечника, яка за сучасними вимогами хірургії обов'язкова при будь релапаротомії. Будь повторна операція, тим більше розпочата з приводу перитоніту в ослаблених хворих викликає в післяопераційному періоді стійкий парез кишечника, а останній в свою чергу призводить до транслокації мікробів із кишечника, інфікуванню черевної порожнини і прогресуванню перитоніту. За сучасним вимогам хірургії перитоніту інтубація кишечника показана при будь релапаротомії незалежно від причини ускладнення, стану кишечника і характеру випота.3. Не використання в післяопераційному періоді програмованих активних санацій вогнищ інфекції, надія на остаточне усунення перитоніту за допомогою антибіотиків і пасивних дренажів. Як показує багаторічний колективний досвід хірургів, перитоніт за один прийом після усунення джерела і одноразової интраоперационной санації практично не купірується і часто виникає необхідність в повторних санацій черевної та тазової порожнин. Таким чином, в основі багатьох діагностичних помилок і запізнілих релапаротомий лежать неповноцінне спостереження, невикористання для цієї мети нових об'єктивних методів контролю за станом хворих та оцінки результатів проведеного лікування, активних оперативних методів уточнення діагнозу ускладнення, що зрештою робить саме спостереження безрезультативним. У зв'язку з цим, нами розроблені стандарти діагностики можливих ускладнень після операції кесаревого розтину *. Вони засновані: 1. На використанні для оцінки стану хворих, ефективності терапії та прогнозування перебігу процесу сучасних міжнародних шкал APAСHE - II, SAPS, критерії SIRS.2. Суворе лімітування часу для діагностики можливих ускладнень (до 5-6 годин) .3. Використання контрольної лапароскопії в діагностично складних ситуаціях. Розроблений стандарт оперативного втручання при перитоніті після операції кесаревого розтину включає: 1. Обов'язковий серединний доступ, який дозволяє здійснити санацію всієї черевної порожнини і интубацию кішечніка.2. Обов'язкову назоінтестінальном интубацию кішечніка.3. Ретельну санацію черевної та тазової порожнин розчинами антисептиків, переважно озонованим растворамі.4. Завершення операції накладенням лапаростоміі або залишенням гільз для післяопераційних активних санацій за показаннями. Як показав досвід республіканського центру з проблем перитонитов і знову організованого обласного центру на базі клініки госпітальної хірургії, суворе виконання вимог розроблених стандартів виключає діагностичні помилки, покращує результати лікування перитонитов після операції кесаревого розтину. Література Абрамченко В. В., Костючок Д. Ф., Хаджіева Е. Д. Гнійно-септична інфекція в акушерстві та гінекології. СПб .: Спец Літ, 2005.- 459 с. Кулаков В. І., Чернуха Е. А., Коміссарова Л. М. Кесарів сеченіе.- М .: Медицина, 1998.- 192 с. Кулаков В. І., Зак І. Р., Куликова Н. І. післяпологові інфекційні заболеванія.- М., 1984.- 164 с. Petotti DB Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstetr. Gynecol.-1985.- Vol.28.- №4.- Р. 763-769. Краснопольський В. І., Буянова С. Н., Щукіна Н. А. Гнійна гінекологія. - М .: МЕДпресс, 2001.- С.195-222. Савельєва Г. М., Блошанскій Ю. М., Сичинава Л. Г. та ін. Кесарів розтин у зниженні перинатальної смертності і захворюваності // Акуш. і гін.- 1989.- №3.- С.9-13 .________________________ * ці стандарти обговорені та схвалені на спільному засіданні обласних наукових товариств хірургів та акушерів-гінекологів (травень 2009, м Актобе).