Сегментарная пневмонія у дітей

10 квітня 2013admin Діагностика захворювань у дітей Сегментарная пневмонія - давно усталене поняття у клінічній та рентгенологічної практиці. Патоморфологічні дослідження А. І. Струкова (1961) та ін. Також свідчать про те, що в дитячому віці сегментарная пневмонія має чітке визначення. Це положення підтверджується тим, що вона включена в класифікацію як нозологічна одиниця. Сегментарні пневмонії, спостережувані у всіх вікових групах, характеризуються різноманітністю форми, тривалості течії, ускладнень і виходу. Про це свідчать не тільки клінічні та рентгеноморфологических зіставлення, але й нерідко спостерігається неефективність проведеного лікування. У зв'язку з цим необхідно визначити етіологічний фактор, що дозволить своєчасно встановити діагноз та провести цілеспрямоване лікування. В. Д. Цінзерлінг (1961) писав: «Внаслідок того, що результати лікування сучасними засобами пневмоній, викликаних різними мікробами, неоднакові, питання про виділення різних етіологічних форм пневмоній набуває головне значення для практики». Сегментарні пневмонії спостерігаються в різних варіантах, з переважним ураженням в правій легені у наступному порядку спадання СII-III-v Iv-IV-v, в лівій легені Сх- III-v Iv-IV-v. А. І. Струков і співавт. (1970) вважають, що переважна локалізація запального процесу в певних сегментах і їх ізольоване ураження з чітким позначенням меж вогнища вказують на функціонально-анатомічну відособленість бронхолегеневих сегментів у дітей (рис. 92). Автори пояснюють чітку ізольованість ураження при сегментарних пневмоніях і такими факторами, як рівень і кут відходження сегментарних бронхів від пайових, що обумовлює відмінності у вентиляції сегментів. Прикладом служить висока частота та ізольованість поразки VI сегмента, бронх якого відходить під прямим кутом і прямує назад; він порівняно довгий і має широкий просвіт, що досягає 6 мм. Патоморфологически виділення сегментарной пневмонії грунтується на результатах досліджень, що свідчать про однорідність ексудату, рівномірно поширюється в ураженому сегменті, і порушеннях лімфообігу на кордоні сегмента. За даними В. Д. Цінзерлінга (1961) і А. І. Струкова (1961), бронхіт, супутній ураженого сегменту, також виявляється однотипним. Ці дані відповідають результатам прижиттєвих бронхографічні досліджень, проведених дітям різні терміни після дозволу пневмонії. Деформація і атонія бронхів, а також інші зміни виявлені О. П. Мінєєва (1972) більш ніж у 50% дітей. Зміни в бронхах були обмежені кордонами сегмента, де локалізувався вогнище пневмонії. Рентгенологічні дослідження, використані при розробці класифікації гострих захворювань органів дихання у дітей, показали, що запальний набряк вже на початку хвороби має однорідний характер, а в період її максимального розвитку тінь запальної інфільтрації стає ще більш однорідною та інтенсивної. Виняток становить ділянку сегмента, прилежащий до кореня, де інтенсивність тіні знижується, що пояснюється анатомічними особливостями * Клінічні ознаки сегментарних пневмоній не завжди проявляються досить чітко і в повному обсязі. Навіть такі класичні симптоми, як гострий початок, підйом температури до високих цифр, уривчастий кашель, болі в животі та грудній клітці, можуть бути відсутні, а фізикальні дані при цьому мізерні. Клініко-рентгенологічні зіставлення при гострих пневмоніях, зокрема сегментарних, свідчать про цінність рентгенологічного методу, результати застосування якого нерідко мають вирішальне значення в ді гностиків пневмонії у дітей, а також при визначенні її локалізації та ступеня поширення. Рентгенодіагностика сегментарной пневмонії полегшується наявністю такого патоморфологического і рентгеноанатоміческого ознаки, як локалізація запального процесу в межах сегмента, тому при типовому її прояві не виникає труднощів в рентгенологічної діагностиці. Сегментарне запалення відображається на рентгенограмі у вигляді тіні, за формою наближається до трикутника, основа якого звернена до зовнішньої поверхні легені, а вершина - до його кореня легені, з чіткими межами, прилеглими до междолевой щілини і примикає сегменту. Якщо тінь запальної інфільтрації виходить за межі сегменту і приймає округлу форму, то це вказує на виражений запальний набряк (рис. 93). Чим інтенсивніше тінь запальної інфільтрації, тим важче судити про судинному малюнку в зоні ураження. Рис. 92. Сегментарні ураження легень. А - праву легеню: I - верхня, II - середня, III - нижня частки; I - апікальний; 2 - задній, 3 - передненаружной, 4 - зовнішній, 5 - внутрішній, 6 - верхівковий, 7 - внутреннебазальний, 8 - переднебазальний, 9 - наружнобазальний, 10 - заднебазальний сегмент; б - ліва легеня: I - верхня; II - нижня частки; 1 + 2 - верхівкової-задній, 3 - передній, 4 - верхній, 5 - нижній, 6 верхівковий, 8 - переднебазальний, 9 - наружнобазальний, 10 - заднебазальний сегменти. Рис. 93. Рентгенограми дитини 2 років 8 міс. а - пряма проекція (2-й день хвороби): вогнище пневмонії VI сегмента праворуч має округлу форму, відзначається реакція костальной плеври, простежується структура правого кореня; б - бічна проекція в VI сегменті однорідне затемнення - сегментарна пневмонія; в - поямая проекція (б-й день хвороби): пневмонія вирішилася, проте на місці вогнища запалення зберігається посилений судинний малюнок. , Рис. 93. Продовження. Структуру кореня легені не завжди вдається визначити, якщо він перекривається патологічної тінню. Однак при сегментарной пневмонії на відміну від бронхопневмонії відзначається тінь лімфатичних вузлів кореня легені на боці ураження. На рентгенограмі прямій проекції збільшений лімфатичний вузол відображається у вигляді додаткової тіні, що виходить за межі контуру кореня на стороні поразки, яка має чіткі опуклі обриси і за інтенсивністю відповідає тіні легеневої артерії. На рентгенограмі бічній проекції лімфатичний вузол визначається виразніше, оскільки зменшується ступінь його суміщення з тінню легеневої артерії, особливо якщо збільшуються лімфатичні вузли передньої бронхопульмональной групи. Тінь збільшеного лімфатичного вузла виявляється рідко, зберігається протягом невеликого проміжку часу і через 2-3 дні перестає визначатися, що служить основою диференціальної діагностики сегментарной пневмонії з іншими процесами. Ця ознака вказує на активну участь лімфатичної системи при сегментарних пневмоніях (рис. 94). До постійних ознаками сегментарной пневмонії відноситься реакція костальной і междолевоп плеври у вигляді лінійних смужок. Незалежно від локалізації процесу реакція плеври виявляється на всьому протязі междолевих щілин. А. І. Струков (1971) встановив, що патоморфологічні субстратом цих змін є набряк і, іноді, відкладення фібрину. При сприятливому перебігу сегментарной пневмонії результат її настає до 10-12-го дня. У період дозволу пневмонії Рис. 94. Рентгенограма дитини 6 років. А - пряма проекція: плевропневмонія II-III сег-Мента правої легені, які не рівні головки кореня видно збільшений лімфатичний вузол; б - бічна проекція: лимфатически вузол визначається наперед від легеневої артерії. Тінь запальної інфільтрації стає менш інтенсивною і убуває спочатку у внутрішніх, а потім і зовнішніх ділянках сегмента. Останньою дозволяється зона запальної інфільтрації, розташована перісціссурально, т. Е. Що примикає до междолевой щілини. Ширина цієї ділянки зменшується швидко, протягом декількох днів, після чого залишається лише лінійна смужка мождолевой плеври. Г1о Мабуть, ця закономірність пояснюється тим, що тут менш сприятливі умови для розсмоктування патологічного ексудату. У період дозволу пневмонії із зменшенням запальної інфільтрації в сегменті з'являється збагачений і грубий деформований судинний малюнок, що, за даними І. К. Есиповой (1976), свідчить про участь у процесі лімфатичної системи, интерстиция, а також наявності дрібних ателектазів. Судинний малюнок нормалізується через 3-5 днів після повного відновлення пневматізаціі сегмента. Паралельно з цим в різні терміни зникають плевральні смужки. Поряд з сприятливо протікає сегментарной пневмонією, дозволяється в зазначені терміни, спостерігаються пневмонії із затяжним перебігом. За даними С. В. Рачіпского і співавт. (1971), пневмонію можна вважати затяжний в тому випадку, якщо вона не дозволяється протягом 3 тижнів. У числі сегментарних пневмоній, як правило, займають територію сегмента, може спостерігатися часткове крайове ураження сегмента, що має схожість з перісціссуральним ділянкою запалення в період дозволу пневмонії. Ширина запальної зони 1-2 см, тінь її однорідна, середньої інтенсивності. Рентгенологічно встановлено, що подальшого розвитку крайової пневмонії не відбувається і настає її швидке вирішення. Клініко-рентгенологічні зіставлення свідчать про те, що подібна форма пневмонії характеризується мізерними клінічними ознаками у вигляді субфебрильної температури, рідкісного кашлю і неубедшельнимі фізикальними даними. Про подібну різновиди пневмонії згадують В. С. Дружиніна (1974) і Л. С. Розенштраух (1978). Ускладнень при цій формі не спостерігається. При несприятливих умовах сегментарні пневмонії можуть протікати з ускладненнями. Клініко-рентгенологічні спостереження, проведені в ранній та віддалений періоди після дозволу ускладненої пневмонії, свідчать про різні її результатах.