Пластика хрестоподібних зв'язок. Хрестоподібні зв'язки колінного суглоба

Пластика хрестоподібних зв'язок Анатомія хрестоподібних зв'язок колінного суглоба Передня і задня хрестоподібні зв'язки (ПКС і ЗКС), є дуже важливими стабілізуючими елементами колінного суглоба, які утримують плато великогомілкової кістки від надмірної зсуву щодо стегна. Так само хрестоподібні зв'язки беруть участь у забезпеченні правильної кінетичної моделі руху колінного суглоба, є важливою ланкою в пропріоцептивної чутливості, пов'язаної з координацією рухів і почутті положення коліна в просторі. Хрестоподібні зв'язки розташовуються в центрі колінного суглоба, і служать своєрідною віссю обертання. Передня і задня хрестоподібні зв'язки йдуть під кутом один до одного, утворюючи між собою перехрещення, звідси і назва "хрестоподібні зв'язки". Передня хрестоподібна зв'язка (ПКС) йде в косому напрямку і пов'язує між собою передню частину горбистості великогомілкової кістки і внутрішню поверхню зовнішнього виростка стегна. Задня хрестоподібна зв'язка (ЗКС) пов'язує задню частину горбистості великогомілкової кістки і внутрішню поаерхномть внутрішнього виростка стегна. Зв'язки складаються з поздовжньо орієнтованих волокон, що йдуть в різних напрямках, і утворюють кілька порцій кожної зв'язки. Така будова забезпечує натяг частини волокон при будь-якому положенні суглоба. За структурою, в передньої хрестоподібної зв'язці (ПКС) виділяють два пучки: переднемедіальних і заднелатеральной пучок. У задньої хрестоподібної зв'язці - передньолатеральну і заднемедіальной пучок. При різних кутах згинання натягуються різні порції зв'язки, забезпечуючи динамічну стабільність суглоба в процесі рухів під навантаженням. Так як зв'язки ізольовані і розташовані всередині суглоба, їх кровопостачання здійснюється тільки за рахунок внутріствольних судин. Ця анатомічна особливість обумовлює той факт, що при розриві зв'язки, в ній швидко відбуваються дегенеративні зміни, ретракция решт зв'язки, і не виникає самостійного зрощення пошкодженої структури. Пошкодження хрестоподібних зв'язок може відбуватися за типом відриву від місця кріплення до стегнової або великогомілкової кістки (іноді з кістковим фрагментом), або за типом розриву на протязі (повний або частковий розрив). Можливий розрив одного з пучків зв'язки. Основною проблемою виникає при пошкодженні хрестоподібних зв'язок є порушення стабільності і біомеханіки колінного суглоба. При рухах плато великогомілкової кістки надлишково зміщується щодо стегна, з'являється ротаційна нестабільність. Це призводить до почуття нестійкості суглоба, неможливість повноцінної координованої навантаження. Так само, розрив хрестоподібної зв'язки призводять до перевантажень інших елементів колінного суглоба. За статистикою, пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки в 70% веде до пошкодження внутрішнього меніска, протягом 1 року з моменту травми. Досить часто, в 64% випадків, пошкодження меніска відбувається одночасно з розривом ПКС. Передня хрестоподібна зв'язки пошкоджується набагато частіше, ніж задня. До 85% пошкодження хрестоподібних зв'язок припадає на частку пошкодження ПКС. Пошкодження ПКС у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Симптоматика пошкодження хрестоподібних зв'язок Типовий механізм розриву передньої хрестоподібної зв'язки - це різка зміна напрямку руху верхньої частини тіла під час опори на ногу. Так само ушкодження можуть відбутися при різкому обертанні гомілки, приземленні, поданих при фіксованій стопі, або прямому ударі в область колінного суглоба. Часто подібні травми зустрічається під час занять спортом: футбол, регбі, боротьба, гірськолижний спорт, інші ігрові та контактні види спорту. У гострому періоді травми з'являється різкий біль, відчуття «вивиху» в колінному суглобі, порушення функції, трохи пізніше розвивається набряк і скупчення крові в суглобі (гемартроз). Через деякий час болючість в суглобі зменшується, проте залишається відчуття дискомфорту. При гострій травмі необхідна фіксація і розвантаження суглоба, холод місцево, симптоматична терапія. При необхідності виконується пункція суглоба. Надалі необхідно проведення повноцінного обстеження. Зазвичай консервативне лікування проводиться на протязі 4-6 тижнів. Клінічна діагностика пошкодження зв'язок в гострому періоді може бути утруднена. Нерідко, характерна клінічна картина проявляється в більш пізньому періоді. Пацієнти скаржаться на відчуття нестійкості в колінному суглобі, «вискакуванню» гомілки, виникнення різких болів при незручному русі. Все це обумовлює необхідність постійного контролю, неможливість повноцінних фізичних навантажень, обмежує можливості занять спортом. Одним із наслідків такої ситуації є розвиток гіпотрофії м'яза стегна, що в свою чергу збільшує нестабільність суглоба. Діагностика Клінічна діагностика полягає в першу чергу, в дослідженні стабільності колінного суглоба. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС), відзначається надлишкове зміщення гомілки кпереди. При пошкодженні задньої хрестоподібної зв'язки (ЗКС), гомілку надлишково зміщується дозаду. Основними клінічними тестами є: Лахман тест (Lachman test), симптоми "переднього і заднього висувного ящика", тести на динамічну нестабільність (Pivot Shift test). Так само необхідно проведення інструментального обстеження. Як правило, виконується рентгенографія колінного суглоба в стандартних проекціях або в поєднанні зі стрес тестами, комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ). Найбільш інформативним інструментальним методом дослідження є магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дозволяє детально візуалізувати м'якотканні компоненти суглоба, і дає можливість уточнити характер і ступінь пошкодження внутрішньосуглобових структур. Лікування пошкоджень хрестоподібних зв'язок Часткове пошкодження зв'язок, компенсований і не приводить до нестабільності колінного суглоба можна лікувати консервативними методами. Застосовується лікувальна фізкультура, відновне лікування під контролем фахівців, зміцнення чотириголового м'яза стегна, носіння наколінника з шарніром при підвищених навантаженнях. При повному пошкодженні зв'язок, наявності ознак нестабільності колінного суглоба - показано оперативне лікування. Відновити хрестоподібних зв'язки шляхом зшивання можливо не часто. При діагностованому в ранньому періоді відриві хрестоподібної зв'язки від місця кріплення, або відриві зв'язки з кістковим фрагментом, можливе проведення операції по рефіксаціі зв'язки до місця кріплення. Проте в переважній більшості випадків оперативне лікування проводиться при застарілому ушкодженні зв'язки, і наявних явищах нестабільності колінного суглоба. З причини ретракции решт зв'язки і відсутність достатнього кровопостачання зшивання зв'язки не застосовується. У цих випадках виконується пластика хрестоподібних зв'язок, з використанням трансплантатів. В даний час найбільш ефективним і широко застосовуваним в усьому світі методом лікування є артроскопічна пластика ПКС трансплантатом з сухожиль м'язів згиначів стегна (hamstring), з фіксацією за допомогою біодеградіруемих (розсмоктуються) конструкцій, виготовлених з суміші полімолочной кислоти і трікальцийфосфата Так само існують методики з використанням трансплантата з власної зв'язки надколінника з кістковими блоками, або інших видів аутотрансплантатов, аллотрансплантатов або синтетичних матеріалів. Операція полягає у створенні нової хрестоподібної зв'язки, розташованої на місці розірваної ПКС або ЗКС, і стабілізації колінного суглоба. Короткий опис виконуваної операції: Найчастіше операцію проводять під спинномозковою анестезією. Спочатку виконується артроскопічна діагностика всіх наявних пошкоджень суглоба. При необхідності проводиться резекція або шов пошкодженого меніска. Видаляються залишки пошкодженої хрестоподібної зв'язки. З додаткового розрізу 3-4см в області оперованого колінного суглоба, проводиться забір сухожиль полусухожильной (m. Semitendinosus) і тонкої м'язи стегна (m. Gracilis), і формування з цих сухожиль, трансплантата зв'язки. Існують методики одне пучкової або двох пучкової техніки пластики зв'язок. Залежно від обраної методики, за допомогою спеціальних Направитель і бурів, формуються кісткові канали на стегні і великогомілкової кістки. Трансплантат зв'язки проводиться таким чином, щоб його внутрішньосуглобова частина замістив собою пошкоджену хрестоподібну зв'язку. Трансплантат натягується за допомогою тарованого натягівателя і фіксується в кістковому каналі за допомогою спеціальних біодеградіруемих гвинтів або пинов. Надалі трансплантат зв'язки перебудовується, приростає до місць фіксації і поступово трансформується в повноцінну зв'язку. Важливу роль в досягненні хороших функціональних результатів, так само має правильно організоване післяопераційне ведення. У ранньому післяопераційному періоді кінцівку фіксується шарнірним тутором, з обмеженням кута згинання. Призначається лікувальна гімнастика у відповідності з термінами операції. Поступово збільшується кут дозволеного згинання та ступінь навантаження на м'язи і суглоба. Проводяться заняття з інструкторами лікувальної фізкультури, для зміцнення м'язів стегна, координації та створенні правильного стереотипу руху. Повноцінне відновлення функції суглоба, і повернення до спортивних навантажень, як правило, займає до 3-6 місяців. Використання сучасного обладнання, методик і фіксаторів дозволяє отримувати дуже хороші і прогнозовані результати операції. Однак як і колись, величезне значення має досвід хірурга, чіткість і прецизійність виконання операції і правильність відновного лікування. Артроскопічні фотографії ПКС