Препарати для внутрішнього прийому | Анемія

Лікувати залізодефіцитну анемію слід в основному препаратами для внутрішнього прийому. Препарати заліза для ін'єкцій слід застосовувати лише за спеціальними показаннями. Це пов'язано з низкою обставин. Насамперед препарати заліза для парентерального введення (ферум-Лек, ектофер) нерідко дають алергічні реакції. Описано важкі реакції аж до смертельного анафілактичного шоку. Реакції бувають особливо важкими при внутрішньовенному введенні ліків. Крім того, при внутрішньом'язовому введенні препаратів заліза нерідкі інфільтрати в місцях введення ліків, нерідкі абсцеси в сідничної області. В гематологічної клініці доводиться нерідко спостерігати розвиток важких ускладнень в тих випадках, коли препарати заліза для парентерального введення застосовували при залізодефіцитних анеміях, а при інших гіпохромних анеміях, при яких вміст заліза в організмі підвищений, наприклад, при талассемиях або рідше при анеміях, пов'язаних з порушенням синтезу порфіринів. Помилкове застосування при цих формах препаратів заліза для ін'єкцій може призвести до тяжких наслідків; надмірна кількість заліза у цих хворих відкладається в печінці, підшлунковій залозі, м'язі серця, надниркових, статевих органах і призводить до картини важкого сидероз. При помилковому призначенні препаратів заліза всередину відбувається невелике всмоктування надлишку заліза і ніколи не спостерігається важких наслідків. Лікування препаратами заліза повинно починатися лише після того, як лікар переконався, що мова йде про залізодефіцитну, а не про іншу форму анемії. Неодноразово доводилося спостерігати, що препарати заліза призначали лікарі при В12-дефіцитних анеміях, при різних формах гемолітичних анемій, при апластична синдромі. При цих хворобах в більшості випадків має місце надлишок заліза в організмі і препарати заліза не показані. Препарати заліза для внутрішнього застосування численні, однак не всі вони однаково ефективні і добре переносяться. В основному в даний час застосовуються солі двовалентного, закісного заліза, так як всмоктуються вони значно краще. Широко використовувався раніше препарат - залізо, відновлене воднем (Ferrum reductum), - в даний час практично не застосовується. Цей препарат виключений з фармакопеї багатьох країн світу у зв'язку з частими побічними явищами при його прийомі (блювота, біль у животі, проноси), а також у зв'язку з невисокою ефективністю. Препарати двовалентного заліза всмоктуються у багато разів краще. Дуже погано всмоктуються препарати тривалентного заліза. Всмоктування препаратів заліза посилюється в присутності аскорбінової, а також янтарної кислоти. Добре всмоктується залізо, що входить до складу сульфату, лактату. Сульфат заліза є складовою частиною вітчизняного препарату феррокаль. В 1 таблетці феррокаль міститься 0,2 г сульфату заліза (44 мг заліза), 0,1 г фруктозодіфосфата і 0,02 г церебролецітіна. Фруктоза сприяє більш активному всмоктуванню заліза. Препарат випускається у вигляді драже в оболонці. Препарат високоефективний і добре переноситься. Ферроплекс (ВНР) складається з сульфату заліза та аскорбінової кислоти, добре переноситься. Його єдиним недоліком є ??мала доза заліза в одній таблетці (50 мг сульфату заліза -11 мг желе-за). Препарат випускається в таблетках в оболонці. Конферон (ВНР) містить 250 мг сульфату заліза (51 мг заліза). Випускається в капсулах, в яких також міститься натрієва сіль янтарної кислоти, яка посилює всмоктування. Препарат добре переноситься. Лактат заліза входить до складу вітчизняного препарату гемостимулин, який містить 250 мг лактату заліза (51 мг заліза). Однак, крім лактату заліза, в гемостимулин входить сухий гематоген, сульфат міді. Таблетки великі, без оболонки, неприємні на смак; багато хворих їх погано переносять. У значної кількості хворих (близько 40%) спостерігаються диспепсичні розлади. Лактат заліза входить також в препарат фитоферролактол, який містить достатню для лікування дозу заліза, однак препарат не повинен застосовуватися, оскільки фітин, що входить в тій же кількості в таблетку, різко порушує всмоктування заліза. Непридатний для практики препарат коферід, що містить сіль тривалентного заліза. Добре всмоктується залізо з форми гліцінсульфата. Гліцінсульфат заліза входить до складу препа-рату орферон, що випускається югославської промисловістю. Хлорид заліза є складовою частиною препарату сироп алое з залізом. Інструкції рекомендують використовувати 1 / 2-1 чайну ложку на прийом. Чайна ложка містить 10 мг хлориду заліза, т. Е. 2,5 мг заліза. Доза дуже мала, препарат погано всмоктується; часто виникають диспепсичні розлади, тому примі-няти препарат недоцільно. Ферамід - комплексне з'єднання заліза з амідом нікотинової кислоти. Використовують в педіатричній практиці; побічні явища при прийомі ферамід спостерігаються рідко. Недоліком є ??мала доза заліза в крупній таблетці (0,1 г). Ферроцерон - натрієва сіль ортокарбоксібензоіл-біоціклопентадіеніл заліза. У таблетці, що містить 0,3 г ліки, міститься 40 мг заліза. Препарат по ефективності відповідає феррокаль, однак при його прийомі спостерігаються диспепсичні розлади і невелика дизурія. Препарат забарвлює сечу в яскраво-червоний колір. Складність структури ферроцерон обумовлює його високу вартість. Югославська промисловість випускає два препарати заліза з пролонгованою дією. Ефективність ферроградюмета пов'язана зі своєрідною будовою нерозчинної таблетки, з лакун якої через дрібні отвори поступово надходить залізо. Залізо в феоспане розташовується в дрібних капсулах, поміщених у великі капсули. Швидкість розчинення дрібних капсул неоднакова, що і визначає пролонгований ефект всмоктування. В обох препаратах залізо двовалентне і знаходиться у формі сульфату. Доза препаратів заліза повинна бути достатньою для отримання ефекту, але не надмірною, щоб не викликати у хворого диспепсичних розладів. Феррокаль (або гемостимулин) дають по 2 таблетки 3 рази на день. Обидва препарати доцільно призначати разом з аскорбіновою кислотою (0,1-0,2 г на прийом), а не соляної, як це часто рекомендується. Препарати заліза краще давати до їжі, так як при цьому вони краще всмоктуються. При поганій переносимості перорально препаратів заліза їх можна давати під час або після їжі, але всмоктування їх при цьому погіршується. Не слід запивати препарати заліза чаєм, так як танін, що міститься в чаї, утворює з залізом з'єднання, яке не всмоктується. Ферроплекс, враховуючи меншу кількість заліза в цьому препараті і хорошу його переносимість, може бути рекомендований в більшій дозі -8-9 таблеток на добу. Доза конферон така ж, як феррокаль, -6 капсул на добу. Ферроплекс і конферон не потрібно призначати в поєднанні з аскорбіновою кислотою, оскільки ферроплекс містить аскорбінову кислоту, а конферон - сіль янтарної кислоти. Ефект від лікування препаратами заліза настає поступово. Клінічні ознаки поліпшення по-є значно раніше, ніж відбувається нормалізація рівня гемоглобіну. Це пов'язано з надходженням заліза в ферменти, дефіцит яких обумовлює м'язову слабкість. Підйом рівня ретикулоцитів відзначається на 8-12-й день від початку лікування. Зміст гемоглобі-на найчастіше починає рости через 3-3,5 тижні. від початку лікування. Не слід чекати поступового підйому гемоглобіну відразу після початку застосування препаратів заліза. Слід попередити хворих, що ефект від лікування препаратами заліза проявляється не в першу і навіть не в другий тиждень і часто настає стрибком. У більшості хворих повна нормалізація рівня гемоглобіну, еритроцитів, нейтрофілів настає зазвичай під кінець 4-й або 5-го тижня від початку лікування. Не припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації вмісту гемоглобіну та еритроцитів - основне правило. У цей період після тижневої перерви вміст заліза сироватки залишається зниженим, хоча найчастіше воно ненабагато вище вихідного рівня. За допомогою Десфералова тес-та і визначення феритину сироватки було встановлено, що нормалізація гемоглобіну - це ще не нормалізація запасів заліза. Необхідно продовження лікування препаратами заліза для поповнення його запасів. Ми рекомендуємо після повної нормалізації рівня гемоглобіну проводити курс, що закріплює результати лікування. Хворому призначають той же препарат, який він отримував до цього, але в значно меншій дозі, наприклад, феррокаль в дозі 2 таблетки на добу або ферроплекс в дозі 3 таблетки на добу. Таке лікування рекомендується проводити протягом 3 міс. У ряду хворих нормалізація рівня заліза настає через 2 міс, але частіше запаси заліза стають нормальними пізніше. Після такого курсу лікування у разі триваючої крововтрати рекомендується протягом декількох днів місяця відшкодовувати то кількість заліза, яке було втрачено понад можливості всмоктування желе-за з їжі. Так, при триваючих рясних і тривалих менструальних крововтратах після закінчення менструації рекомендується протягом 6-7 днів призначати препарати заліза (феррокаль по 2 таблетки на день або ферроплекс по 3 таблетки на день). Таке лікування можна проводити протягом півроку. У разі продол-лишнього великих крововтрат після цього рекомендується протягом місяця кожного року проводити профілактичні курси лікування препаратами заліза. Дози залежать від величини крововтрати, змісту гемогло-біна і заліза сироватки. При наявності грижі стравохідного отвору і крововтрати з ерозій кардіального відділу шлунку у літніх людей рекомендується після закінчення ударного курсу лікування препаратами заліза і нормалізації рівня гемоглобіну провести тримісячний курс, що закріплює результати лікування, а потім в певні дні місяця (наприклад, перший тиждень місяця) постійно приймати препарати заліза. Перенесена в минулому операція - резекція 2/3 шлунка - не є підставою до призначення препаратів заліза для ін'єкцій. Після операції по Більрот I, при якій двенадцатиперстная кишка не виключена, всмоктування препаратів заліза відбувається так само, як в нормі. У осіб, які перенесли в минулому операцію з виключенням дванадцятипалої кишки (Більрот II), також нерідко вдається отримати ефект від ентерального лікування препаратами заліза, хоча при недостатній їх Е4) фективности протягом 5-6 тижнів і при доведеному відсутності ентеральної крововтрати може бути поставлене питання про лікування препаратами заліза для ін'єкцій. Ін'єкційну терапію призначають особам, які перенесли гастректомію, обширні ре-зекціі тонкої кишки, а також особам, які страждають важкими ентеритами з порушенням кишкового всмоктування. Для парентерального введення заліза в нашій країні використовується в основному три препарати: феррум-Лек, ектофер і фербітол. На відміну від препаратів для внутрішнього прийому залізо в ін'єкційних препаратах завжди в тривалентної формі. Феррум-Лек для внутрішньом'язового введення - з'єднання окису тривалентного заліза з поліізо-мальтозою (низькомолекулярне похідне полісахариду декстрану). В 1 ампулі (2 мл) феррум-Лек для внут-рімишечного введення міститься 100 мг заліза. Від місця ін'єкції залізо поширюється по лімфатичної системи. Феррум-Лек для внутрішньовенного введення - колоїдний розчин, в якому залізо пов'язано з натрій-сахаратним комплексом. Залізо повільно звільняється з комплексу. В 1 ампулі (5 мл) міститься 100 мг заліза. Загальну дозу препарату для внутрішньом'язового введення (в ампулах) розраховують за формулою: К • (100-6Д) • 0,0066, де К - маса тіла хворого (кг), Д - вміст гемоглобіну (г / л). Рекомендується вводити препарат по 2 мл щодня або через день. При розрахунку кількості ампул феррум-Лек для внутрішньовенного вливання також можна користуватися наведеною вище формулою, але зазвичай у перший день вводять 1/2 ампули (2,5 мл), у другий день - ампулу (5 мл), в 3-й день - 2 ампули (10 мл -200 мг заліза). Після 3-го дня рекомендується застосовувати препарат 2 рази на тиждень по ампулі до досягнення загальної дози. Ектофер - сорбітовий цитратний комплекс заліза. Вітчизняний препарат фербітол також являє собою сорбітовий комплекс заліза. В одній ампулі обох препаратів в 2 мл міститься 100 мг заліза. Встановлено, що 60% заліза, введеного у вигляді препарату ектофера внутрішньом'язово, через 3 год після ін'єкції проникають в кров. Препарат ектофер менш алергенів, ніж феррум-Лек, однак і цей препарат іноді викликає важкі алергічні реакції і нерідко викликає утворення інфільтратів на місці ін'єкції. У табл. 3 показано розрахунок дози ектофера і фербітол залежно від маси тіла хворого і ступеня анемії. Недостатня ефективність лікування препаратами заліза при залізодефіцитній анемії говорить або про триваючу крововтраті, або про якусь рідкісної формі залізодефіцитної анемії (наприклад, ізольований легеневий сидероз), що вимагає серйозного дослідження, або у хворого діагноз поставлений невірно і є надлишок заліза в організмі, а не недолік його, незважаючи на Гіпохромія еритроцитів. Таблиця 3. Розрахунок дози ектофера і фербітол Загальне число доз на курс залежно від рівня гемоглобіну, г / л53606875839098105301,02422201816141210401,0501,5602,0702,0Более 702,0Прі лікуванні легеневого сидероз і синдрому Гудпасчера мова йде, з одного боку, про залізодефіцитну анемії, важко піддається терапії, але вимагає железозаместітельной лікування, з іншого - про важкий, мабуть, аутоімунному захворюванні, що вимагає серйозної імунодепресивної терапії. Лікування преднізолоном надає певний ефект при ізольованому легеневому сидероз, але буває значно ефективнішим при синдромі Гудпасчера, хоча у деяких хворих лікування виявляється успішним. За нашими даними, безсумнівний ефект надає поєднання лікування преднізолоном з антікоагуляптнимі препаратами (гепарин, курантил), з іммунодепрессантним препаратами (азатіоприн, циклофосфан). Доза циклофосфана -400 мг через день, на курс 8-10 м Природно, що лікування іммунодепрессантним препаратами повинне проводитися під контролем білої крові. При зниженні кількості лейкоцитів до 2,5 • 109 / л лікування циклофосфаном повинно бути тимчасово припинено. За останній час з'явилися роботи, в яких показано ефективність комбінованого лікування масивним плазмаферезу в поєднанні з іммунодепрессантним терапією. За допомогою плазмаферезу з плазми виводяться напрацьовані антитіла, а іммунодепрессантним препарати обмежують виробництво нових. Не слід забувати про необхідність застосування препаратів заліза. Залишається відкритим питання про застосування десферала, що виводить з організму залізо. Ясно, що цей препарат не може надати лікувальної дії відносно анемії; більше того, він виводить з організму необхідне для еритропоезу залізо. Однак якщо десферал може мобілізувати залізо, яке відкладається у вигляді гемосидерину в макрофагах в легенях, надалі може зменшуватися небезпека фіброзу легеневої тканини. Лише в одній роботі було показано, що у хворої з ізольованим легеневим сидероз після введення десферала з сечею виділилося більше заліза, ніж до введення десферала. Однак відомо, що десферал мобілізує залізо, яке виходить з клітин. У зв'язку з тим що з макрофагів легень залізо не може виходити, представляється малоймовірною можливість видалення за допомогою десферала заліза з легеневої тканини.