Трофобластичної хвороба

Трофобластичної хвороба - це група доброякісних і злоякісних новоутворень відбуваються з елементів плаценти. Трофобластичної хвороба зустрічається відносно рідко. Так, на 1000 пологів відзначається 1 спостереження міхура занесення, на 100.000 пологів або абортів припадає 2 випадки хоріокарцінома. Згідно Міжнародної класифікації онкологічних хвороб (1995) до трофобластичної хвороби відносяться: міхурово занесення (повний або частковий), інвазивний міхурово занесення, хоріокарцінома або хоріонепітеліома, хоріокарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком, злоякісна тератома трофобластическая і трофобластическая пухлина плацентарної площадки. Серед причин виникнення трофобластичної хвороби розглядають вірусну теорію, імунологічну теорію, ферментативну теорію, дефіцит білка. Факторами ризику виникнення трофобластичної хвороби є: вік пацієнток старше 40 років (ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 до 35 років); наявність в анамнезі ранніх мимовільних абортів; ймовірність захворювання вище у повторновагітних; захворювання частіше зустрічається в країнах Сходу в порівнянні із західними країнами. Пузирний замет Пузирний замет являє собою, патологічно змінений ворсинчастий хоріон у вигляді безлічі бульбашок різної величини, наповнених прозорою рідиною, які повністю (повний занесення) або частково (частковий занос) заміщають тканину плаценти. Ці бульбашки являють собою збільшені в обсязі внаслідок різко вираженого набряку ворсинихоріона з утворенням в центральних відділах деяких таких ворсин порожнин, що містять слизоподібною рідину. Елементи міхура занесення можуть вільно перебувати в порожнині матки і бути пов'язаними з її стінкою. Повний міхурово занесення спостерігається в I триместрі вагітності, причому зародки в таких випадках гинуть. При частковому міхурово заметі вагітність може прогресувати аж до пологів життєздатним плодом, однак, частіше загибель плода наступає на 14-16 тижні або ж відбуваються передчасні пологи із загибеллю плоду в анте- або інтранатальному періоді. Фрагменти пузирчастих ворсин самостійно або при видаленні занесення з порожнини матки можуть потрапляти в венозний русло і досягати легеневих судин, викликаючи гостру легеневу гіпертензію, набряк легенів і навіть смерть вагітної жінки. Найбільш важким результатом є розвиток в 3,8-5% випадків із залишків міхура занесення хоріокарцінома. Рідкісним варіантом міхура занесення (частота 5-6%) є інвазивний міхурово занесення. Виділяють кілька факторів ризику, службовців фоном для переходу міхура занесення в хоріокарциному: вік старше 40 років; невідповідність розмірів матки (збільшення) терміну вагітності; наявність лютеїнової кіст яєчників; стійке підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну, що не снижающееся після видалення міхура занесення. Ризик злоякісного переродження міхура занесення зростає у тих хворих, у яких відзначені три і більше із зазначених ознак. У таких хворих, а також при рецидивуючому міхурово заметі прогресування захворювання спостерігається у половині випадків, а при наявності менше трьох ознак - у третини. Хоріонкарцінома або хоріонепітеліома хоріонкарцінома (синонім - хоріонепітеліома) - злоякісна форма трофобластичної хвороби, яка виникає з хоріального епітелію після міхура занесення (до 40% випадків), після нормального аборту (25%) або після пологів (22,5%). Описані поодинокі випадки одночасного розвитку хоріонкарцінома і міхура занесення. Зустрічається рідко і не завжди пов'язана з попередньою вагітністю, перерваної в різні терміни, або міхурово занесенням. Хоріонкарцінома, що виникла поза зв'язку з вагітністю, відноситься до тератогенним пухлин. Часто є не один пухлинний вузол, а два і більше. Розміри пухлинних вузлів різні - від декілька міліметрів до голови дорослої людини. Найчастіше хоріонкарцінома розташовується в тілі матки (в області імплантації плодового яйця). Може також розташовуватися близько маткових отворів труб. Хоріонкарцінома яєчників і маткових труб зустрічається рідко - 1-4%. Можливий розвиток хоріонкарціономи з ектопічної вагітності (2,5%). Проростаючи тіло матки, пухлинні маси можуть проникати в малий таз не викликаючи клінічних проявів здавлення навколишніх тканин, судин і нервових стовбурів, але обумовлюючи слабко виражений болю. Рідко зустрічається хоріонкарцінома під час вагітності. Найчастіше вона проявляється при 4 -6 місячної вагітності, рідше - при доношеною. Хоріонкарцінома при вагітності зазвичай призводить до метастатичного ураження різних органів. При виникненні хоріонепітеліоми під час вагітності розпізнати новоутворення навіть у тих ситуаціях, коли процес прийняв поширену форму, важко. Захворювання може довго взагалі не давати ніяких симптомів і має поганий прогноз. Інтервал між закінченням вагітності та першим проявом даної форми трофобластичної хвороби коливається в досить широких межах. Тривалість латентного періоду як правило, становить 6-12 місяців, частіше - 3 місяці. Є випадки дуже тривалого латентного періоду -10 - 20 років. Слід зазначити, що немає жодного симптому, який був би специфічний лише для хоріонкарцінома. Більш-менш чітка клінічна симптоматика спостерігається тільки в тому випадку, якщо первинний вузол хоріонкарцінома розташовується в матці і повідомляється з її порожниною. Переважним симптомом у хворих з трофобластичної хворобою є кровотечі зі статевих шляхів різного характеру. У багатьох випадках даний симптом виявляється одночасно і першим проявом захворювання. Кровотечі можуть і не припинятися після першого вискоблювання і вимагають повторної маніпуляції. Повторність кровотеч, також як і необхідність виконання неодноразових вискоблювання, є характерним для хворих з трофобластичної хворобою. Час появи кровотечі по відношенню до результату попередньої вагітності або до менструації відрізняється також різноманітністю. Різний характер кровотеч і час їх настання пояснюється різним розташуванням пухлинних вузлів (хоріонкарцінома) в порожнині матки. Поряд з кров'яними виділеннями або в проміжках між ними, у багатьох хворих можна також спостерігати і інші різні за характером виділення: серозні, гнійні, іноді з неприємним запахом, що буває пов'язано з некротізірованих, розпадом і інфікуванням пухлинних вузлів. Тривалі, повторні кровотечі, нерідко супроводжуються значною крововтратою, а також інтоксикацією організму продуктами розпаду пухлинних мас, часто призводять до анемізації хворий, іноді зі значним зниженням гемоглобіну. Ознаки трофобластичної хвороби Однією з ознак трофобластичної хвороби є невідповідність розмірів матки передбачуваному терміну вагітності. Найчастіше розміри матки більше передбачуваного терміну вагітності, в 20% - відповідають терміну вагітності, в 16% - менше терміну. Важлива ознака трофобластичної хвороби - утворення лютеїнової кіст яєчників (50% спостережень). У більшості хворих лютеїнової кісти двосторонні, досягають великих розмірів, заповнюють весь малий таз. При міхурово заметі Лютеїнові кісти можуть з'являтися протягом перших двох тижнів. Їх наявність є несприятливим прогностичним ознакою. Регрес лютеїнової кіст можливий протягом 3 місяців після видалення міхура занесення. Болі відчуваються пацієнткою внизу живота та попереку, пояснюються наявністю пухлинних мас в порожнині матки, особливо при проростанні останніми стінок матки до серозного покриву. В окремих випадках болі виникають через розташування метастатичних пухлинних мас в параметрии і здавленні ними нервових стовбурів. Наявність гострих нападоподібний болю в животі може пояснюватися перфорацією матки або, в окремих хворих, перекрутив або перфорацією лютеїнової кіст. Болі можуть бути також обумовлені локалізацією метастазів хоріонкарцінома в різних органах черевної порожнини: болі в області грудної клітини є наслідком пульмональних метастазів, головні болі - метастазів у головний мозок і т. Д. Можлива наявність клінічних симптомів, пов'язаних з процесом метастазування: симптомокомплекс кишкової непрохідності, кишкова кровотеча, кашель з кров'янистої мокротою, парези, кахексія і т. д. Перебіг трофобластичної хвороби характеризується раннім і інтенсивним метастазуванням, особливо при хоріонкарцінома. У ряді випадків захворювання вперше діагностується на підставі виявлення метастазів. Місцями, найбільш часто вражає метастазами трофобластичних пухлин, в основному хоріонкарцінома, є легкі, піхву і головний мозок. Рідше уражаються печінка, нирки, селезінка, тонка кишка. Діагностика трофобластичної хвороби В діагностиці захворювання важливе значення надається правильному збору анамнезу, обліку скарг пацієнтки і гінекологічного огляду. Однак на підставі цих даних можна тільки запідозрити трофобластичної хвороби. Не можна з точністю визначити характер трофобластической пухлини навіть при виявленні метастазів у піхву або на шийці матки. Для уточнення діагнозу використовують ультразвукове дослідження. У деяких жінок при наявності часткового міхура занесення вдається виявити зображення плоду. Ультразвукова діагностика часткового міхура занесення важка, особливо при невеликому обсязі дегенеративних змін хоріона. При ретельному дослідженні можлива візуалізація лютеїнової кіст, зазвичай двосторонніх, багато-або однокамерних, розташованих збоку від матки. Характерні ультразвукові критерії міхура занесення частіше виявляються після 12 тижнів вагітності. У більш ранні терміни ехографічні ознаки захворювання недостатньо інформативні. Для більш достовірної діагностики доцільно використовувати колірне доплеровское картування, яке дозволяє виявляти пухлинні вузли навіть тоді, коли при звичайному УЗД не вдається чітко візуалізувати контури патологічного вогнища в структурі міометрія. Кольорове доплеровское картування дає можливість оцінити стан судинного русла при трофобластичних пухлинах матки, а також ефективність проведеної терапії. Чітка візуалізація пухлинного вогнища в товщі міометрія дозволяє значно зменшити кількість невиправданих повторних діагностичних вискоблювання матки. Для діагностики захворювання з інструментальних методів дослідження також використовуються: рентгенологічне дослідження, гістероскопія, тазовая ангіографія (показана хворим з підозрою на хоріонкарціному і инвазивную форму міхура занесення, а також при уточненому діагнозі в разі необхідності призначення хіміотерапії для контролю за її ефективністю), рентгенографія грудної клітки (встановлює факт наявності і характер метастазів в легенях, що дозволяє судити про ступінь поширеності захворювання, хоча і не уточнює характеру трофобластической пухлини). При лабораторних дослідженнях визначають рівень хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в сечі і в сироватці крові, плацентарного лактогену, естріолу, хоріонічного тиреотропіну, альфа- фетопротеїну. Гістологічна верифікація є одним з основних методів діагностики, що дозволяє встановити не тільки факт наявності трофобластичної хвороби, а й уточнити характер пухлини. Лікування трофобластичної хвороби З моменту впровадження в клінічну практику антіметаболітов хіміотерапія стала основним методом лікування злоякісної трофобластичної хвороби. Показаннями для хіміотерапії є: гістологічний діагноз хоріонкарцінома; наявність метастазів; стабільний або зростаючий рівень сироваткового -ХГЧ після видалення міхура занесення; підвищення рівня -ХГ після попереднього повернення його до норми. Режим і різновид хіміотерапії обираються індивідуально залежно від характеру захворювання. Хіміотерапія продовжується до тих пір, поки рівень -ХГ в сироватці крові падає до нормального рівня. Після цього проводять ще 1-3 циклу. Останнім часом використовується чутлива реакція на -ХГ, і ці додаткові курси можуть не знадобитися у хворих з низького ступеня ризику. Для хворих з групи високого ризику рекомендується проведення 2-6 додаткових циклів хіміотерапії. Для лікування використовуються і хірургічні методи: вишкрібання стінок порожнини матки, і в окремих випадках - надпіхвова ампутація або екстирпація матки. Показаннями до операції служать: стійкість до хіміотерапії або токсичність при захворюванні, обмеженому межами матки, вагінальні кровотечі, перфорація матки, інфекція. У лікуванні може бути використана і променева терапія, коли у хворих з метастазами в печінку або головний мозок можуть розвинутися крововиливу внаслідок некрозу пухлини при хіміотерапії. Всі хворі повинні спостерігатися щомісячно з дослідженням рівня ХГЧ щонайменше, протягом першого року. Через рік хворі з високим ступенем ризику повинні обстежуватися двічі на рік протягом 5 років, а потім щорічно. Рівень -ХГЧ перевіряють при кожному візиті. Оптимальний термін настання вагітності - не менше 1 року після останнього профілактичного курсу хіміотерапії для пацієнток з I - II стадією захворювання і 1,5 року - для пацієнток з III - IV стадією. Варіантом запобігання від небажаної та несвоєчасної вагітності для жінок, які перенесли трофобластичної хвороби, є гормональна контрацепція. При цьому регулюється і нормалізується функція яєчників, порушена внаслідок перенесеного захворювання і / або проведеної хіміотерапії. Препарати, що застосовуються для лікування трофобластичної хвороби, не впливають на хромосомний набір матері і дитини. За допомогою хіміотерапії можуть бути вилікувані 100% хворих з неметастазірующім захворюванням і 70% і більше хворих з високим ступенем ризику. Хоріонкарцінома яєчників погано піддається хіміотерапії, прогноз майже завжди поганий. Наявність метастазів погіршує прогноз захворювання. Трофобластическая пухлина плацентарної площадки Як окрему гістогенетичної форму останнім часом стали виділяти трофобластическая пухлина плацентарної площадки. Пухлина зустрічається рідко. Клінічний перебіг пухлини в цілому оцінюється як доброякісне, однак, є потенційно метастазуючою і вимагає термінового видалення матки. Частота метастазування становить 15%. Найбільш частою локалізацією метастазів є піхву, легені, печінка, черевна порожнина, головний мозок. Сприятливий результат відзначається у 85% жінок після видалення матки. Макаров Ігор Олегович Доктор медичних наук, професор. Медичний центр "Арт-Мед". Запис на прийом до фахівців за телефоном: +7 (495) 921-3797 - єдина довідкова (філії на Красній Пресні і Щукінське). Ви можете також записатися до лікаря на сайті, ми Вам зателефонуємо!