Туберкульоз легень

Туберкулема легких Туберкулема легенів - це щільний казеозний вогнище діаметром більше 1 см, що має виражену капсулу. У більшості хворих туберкулема є результатом інших форм туберкульозу легенів. Зазвичай їй передує вогнищевий туберкульоз, рідше вона утворюється на тлі інфільтративного процесу (в результаті розсмоктування перифокального запалення) або внаслідок закупорки дренувального бронха у хворих кавернозний туберкульоз легень. Туберкулема легені може бути двох видів конгломератная і солітарна туберкулема. Вміст солитарной туберкульоми може бути представлено гомогенними казеозними масами (гомогенна туберкулема) або декількома концентричними шарами казеозних мас, розділеними прошарками сполучної тканини (шарувата туберкулема). Шарувата туберкулема формується при зміні фаз загострення і затихання туберкульозного процесу. Навколо туберкулеми спостерігаються незначні фіброзні зміни. Туберкулеми легких розташовуються частіше в I, II і VI бронхолегеневих сегментах, безпосередньо під плеврою або в більш глибоких відділах легені. Тривалий час туберкулема легенів може залишатися в стаціонарному вигляді. При прогресуванні процесу вона збільшується, казеозний маси в її центральній або периферичної частини розплавляються, запальний інфільтрат з капсули переходить на прилеглі легеневу тканину і бронхи. Якщо казеозний маси виділяються в просвіт бронха, на місці туберкульоми залишається каверна. Поширення процесу по бронхах призводить до розвитку вогнищ туберкульозного запалення спочатку поблизу туберкульоми, а потім і в більш віддалених ділянках легені. При стабілізації туберкулеми або її загоєнні зникають перифокальнезапалення і клітинна інфільтрація капсули, посилюються процеси фиброзирования в капсулі, казеозний маси частково заміщуються сполучною тканиною. Клінічна картина при туберкулеме легені визначається фазою туберкульозного процесу. Поза загостренням фізикальні зміни, патологічні зрушення в крові і бактеріовиділення відсутні. Туберкулема легкого в цьому випадку може бути виявлена ??тільки при рентгенологічному дослідженні, часто її виявляють при профілактичному флюорографічне обстеження. На рентгенограмі туберкулема легкого має вигляд округлої, чітко відмежовані тіні. Тінь конгломератной туберкулеми складається з декількох фокусів. У навколишньому легеневої тканини часто визначаються вогнища туберкульозного запалення, фіброз, у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах кальцінати. Тінь солитарной туберкульоми може бути однорідною, неоднорідною (з більш щільними включеннями і кальцінатамі). Найчастіше при невеликих Туберкулема (до 2 см в діаметрі) у хворих, які не страждають серйозними супутніми хворобами (цукровий діабет, виразкову хворобу та ін.), Процес може бути стаціонарним протягом багатьох місяців і років. Багаторічна стабільність процесу і відсутність клініко-рентгенологічних та лабораторних ознак його активності не виключають існування вегетуючих мікобактерій туберкульозу в казеозних масах туберкулеми і можливості його реактивації (вона відзначається приблизно у 10% хворих з тривалою стабілізацією процесу). Тому навіть за відсутності загострень протягом 5 років і більше слід з дуже великою обережністю говорити про лікування, його вважають можливим тільки у хворих з туберкулемой, діаметр якої не перевищує 1,5 2 см. Розпад легеневої тканини і диссеминация в 30 40% випадків супроводжуються бактеріовиділенням. У 30 40% хворих спостерігається загострення процесу (інфільтрація і розпад легеневої тканини, диссеминация). При цьому відзначаються невеликий кашель з мокротою, різко виражені лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. При відсутності лікування, хвороба прогресує. Рентгенологічно це проявляється збільшенням розмірів туберкульоми, нових вогнищ бронхогенной дисемінації (зазвичай в нижніх відділах легенів) і дочірніх туберкульом, часто виявляється «доріжка», що з'єднує туберкулому з коренем легені. Через 3 5 років може розвинутися фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Діагноз туберкулеми легкого складний, т. К. Клінічні симптоми мізерні або відсутні, а округла тінь з чіткими межами в легкому може бути рентгенологічним проявом інших хвороб. Туберкульозну природу процесу підтверджує виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті, а також гіперергічними реакція на туберкулін. У разі відсутності бактеріовиділення і гиперергических реакцій на туберкулін проводиться бронхологіческое дослідження. При бронхографії у хворих туберкулемой легені може бути виявлений симптом ампутації дрібних бронхів поблизу капсули туберкульоми, їх деформація, дрібні бронхоектази, при бронхоскопії - може бути виявлений туберкульоз усть сегментарних бронхів. Велику допомогу в діагностиці надає бактеріологічне та цитологічне дослідження вмісту бронхів, отриманого при бронхоскопії, а також біопсія легені. Диференціальний діагноз проводять з круглим інфільтратом варіантом інфільтративного туберкульозу легенів. Інфільтративний туберкульоз легень відрізняється більш гострим початком з ознаками інтоксикації і змінами крові, більш вираженою динамікою рентгенологічної картини, схильністю до деструкції легеневої тканини, а також регресією процесу через 11/2 2 міс. після початку лікування протитуберкульозними засобами. Приховано протікає туберкулому легкого важко відрізнити від безсимптомного периферичного раку легені, доброякісних пухлин, що локалізуються в I, II і VI бронхолегеневих сегментах, особливо у осіб, які перенесли в минулому туберкульоз і мають кальциновані вогнища в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Доброякісні пухлини частіше розташовуються в передніх відділах легень, мають чіткі обриси і рівномірну структуру. Вирішальна роль у встановленні даагноза належить пункційної трансторакальной і трансбронхиальной біопсії. Для периферичного раку легені характерні горбисті обриси рентгенологічної тіні; збільшення лімфатичних вузлів кореня легені, швидке зростання (збільшення тіні пухлини в кілька разів протягом року). В окремих випадках вдаються до діагностичної торакотомія. ЛІКУВАННЯ При туберкулеме легкого в фазі загострення призначають комбінацію двох-трьох протитуберкульозних засобів, хіміотерапію продовжують не менше 9 12 міс. Виражена перифокальна реакція служить показанням до застосування глюкокортикостероїдів. По мірі розсмоктування перифокального запалення і відмежування процесу віддають перевагу протитуберкульозних засобів, добре проникає через фіброзну капсулу: рифампицину, ізоніазиду, піразинаміду. У ряді випадків позитивні результати дає застосування туберкуліну. Лікування протитуберкульозними засобами швидко призводить до зникнення інтоксикації, припинення бактеріовиділення, у 2/3 хворих до затихання процесу. Основними критеріями ефективності лікування є зникнення з мокротиння мікобактерій туберкульозу, розсмоктування перифокального запалення і вогнищ лімфобронхогенним дисемінації. Прогресування хвороби є абсолютним показанням для оперативного втручання клиноподібної, сегментарной і часткової резекції легені. Операція проводиться також при стабільному стані туберкулеми діаметром 3 см і більше, якщо відсутня виражений ефект від хіміотерапії, т. К. В цих випадках високий ризик реактивації туберкульозного процесу. Прогресування з розвитком фіброзно-кавернозної форми туберкульозу легень спостерігається приблизно у 3 5% хворих (в основному, якщо своєчасно не проводилося раціональне лікування). При оператіном лікуванні одужують з швидким і повним відновленням працездатності майже всі хворі. Прогноз при туберкулеме легкого, як правило, сприятливий. Поділитися досвідом / Задати питання