парвовирусной В19 інфекція

Парвовірусна В19 інфекція (п'ята хвороба, інфекційна еритема) гостре інфекційне захворювання, що характеризується невираженими симптомами інтоксикації, незначною лихоманкою, своєрідною висипом, ураженням суглобів, розвитком апластичної криза у хворих з гемолітичною анемією. Історичні дані. Парвовирус В19 (від лат. Parvo невеликий) вперше був виявлений і описаний в 1975 р британськими вірусологами при дослідженні сироватки крові донорів на НBs Аg. Його незвичайна назва відображає номер пробірки зі зразком крові (В19), в якій він був знайдений. Інфекційна еритема була описана Чамера ще в 1889 р Етіологію даного захворювання встановили у 1983 р, коли у школярів, хворих інфекційної еритемою, виявили наростання титру антитіл до парвовірусу В19. У 1981 р парвовирус В19 був виділений у хворих з серповидно-клітинною анемією, у яких розвинувся апластичної криз. У них виявили вірусспеціфіческой антитіла. Одужання супроводжувалося зникненням вірусу з крові. У 1983 р у ряду хворих з артритом виявили наростання титру антитіл до парвовірусу В19. У 1984 р з'явилися повідомлення про можливість внутрішньоутробного інфікування парвовірусом В19, що приводить до розвитку водянки плода, його загибелі. У 1987 р у хворих з вродженим або набутим імунодефіцитом виявили хронічну парвовирусной В19 інфекцію, супроводжувалася тривалою анемією. Етіологія. Парвовирус В19 відноситься до сімейства Parvoviridaе підродини Parvovirnae і в даний час є єдиним представником роду Erythrovirus. Це невеликий (20-25 нм в діаметрі), ДНК-вірус, який не має ліпідної оболонки. Геном парвовіруса В19 являє собою однонитчатим ДНК, що складається при мірно з 5500 нуклеотидів. Вірус розмножується тільки в культурі клітин еритробластів у присутності еритропоетину. Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина. Зараження відбувається повітряно-краплинним і трансплацентарним шляхом, при гемотрансфузії і переливанні VIII і IX факторів крові. Діти до 1 року рідко хворіють парвовирусной інфекцією за рахунок наявності у них трансплацентарного імунітету. Найбільш часто захворювання зустрічається у дітей у віці від 4 до 10 років. Після перенесеного захворювання зберігається довічний імунітет. Приблизно у 70-75% дорослого населення можна виявити специфічні антитіла в сироватці крові. Індекс контагіозності становить від 15 до 30%. Парвовірусна В19 інфекція поширена повсюдно в усі країнах світу. Спорадичні випадки захворювання реєструються цілий рік, але спостерігаються сезонні спалахи інфекційної еритеми в кінці зими, навесні, на початку літа. У дитячих дошкільних і шкільних установах реєструються осередки, де вражаються від 40 до 60% дітей. Спалахи нерідко мають затяжний характер, продовжуючись в організованих колективах протягом декількох місяців. Відзначається підвищення захворюваності парвовирусной В19 інфекцією кожні 3-5 років. Патогенез. Вивчений недостатньо. Вірус потрапляє в організм людини через слизові оболонки, потім проникає в кров, кістковий мозок і вражає клітини-попередники еритроїдного ряду з їх лізисом і аплазією. Вибіркове ураження вірусом саме цих клітин обумовлено наявністю у них рецептора (Р-антигену) до вірусу і транскрибується чинників, які полегшують реплікацію збудника. Р-антиген присутній також на мегакаріоцитів, ендотеліальних клітинах, плаценті і фетальних кардиомиоцитах, що, можливо, має значення в патогенезі захворювання при трансплацентарной передачі вірусу і розвитку висипки. У людей з нормальним імунітетом при парвовирусной інфекції відзначається невелике, клінічно малопомітне зниження продукції еритроцитів, в той час як у хворих з гемолітичною анемією віз никает апластичної криз. Апластичної криз є результатом раптового порушення (зупинення) еритропоезу, а не наслідком гіпергемоліза. Для хворих з вродженим або набутим імунодефіцитом характерний розвиток хронічної інфекції через нездатність імунної системи до вироблення достатньої кількості нейтралізує чих антитіл. Для цієї групи хворих характерні постійна виремия і виявлення вірусної ДНК в кістковомозкових клітинах. Інфікування парвовірусом В19 може привести до розвитку гострого гепатиту. Механізм ураження гепатоцитів парвовірусом недостатньо вивчений. Згідно з однією гіпотезою, парвовирус В19 надає пряму шкідливу дію на гепатоцити. Друга гіпотеза заснована на припущенні про іммуноопосредованних впливі на гепатоцити Особи, у яких генетично обумовлене відсутність Р-антигену на клітинах, не хворіють парвовирусной В19 інфекцією. Інфікування вагітних парвовірусом може призвести до ураження плода. Однак вади розвитку не характерні, так як найбільш небезпечним періодом є II і III триместри. При вродженої пар вовірусной інфекції уражаються незрілі попередники ерітропоезa в кістковому мозку, серцевий м'яз і печінку плода. В результаті pазвивается важка анемія, серцева та печінкова недостатність, гіпоальбумінемія, неімунний водянка плода. Класифікація парвовирусной В19 інфекції /. Придбана: По типу: 1. Типові: інфекційна ерітема.2. Атипові: Артралгіческая; гепатитних; бессимптомная. По тяжкості: 1. Легка форма.2. Среднетяжелая форма.3. Важка форма. Критерії тяжкості: вираженість синдрому інтоксикації. За перебігом: А. По тривалості: 1. Гостре (до 1 міс) .2. Затяжне (до 3 міс) .3. Хронічне (понад 3 міс): безперервне; рецидивирующее. Б. За характером: 1. Гладкое.2. Негладкою: з ускладненнями; з нашаруванням вторинної інфекції; II. Вроджена: 1. Водянка плода.2. Вроджена хронічна анемія. Клінічна картина. Найбільш частою клінічною формою парвовирусной В19 інфекції є інфекційна еритема. Інкубаційний період складає 4-14 діб., Але може затягуватися до 20 діб. Продромальний період у більшості випадків відсутній або виражається появою субфебрильної температури тіла (у 15-30% дітей), нездужання, головного болю, міалгій, іноді катаральних явищ, нудоти, блювоти. Період розпалу починається з появи висипу. У 1-й день вона возіікает на обличчі у вигляді дрібних червоних плям, які швидко зливаються, утворюючи яскраву еритему на щоках, що надає хворому вид отримавши шего ляпаса. Через 1 4 діб. на всьому тілі з'являється плямисто-папульозний висип з переважною локалізацією на розгинальних поверхнях кінцівок, тулуб. Елементи висипу зливаються і утворюють еритематозні ділянки неправильної форми. Потім висип починає бліднути в центрі плями, набуваючи своєрідний сітчастий, схожий на мереживо вигляд. У 70% випадків висипання супроводжуються свербінням шкіри. Іноді висип носить геморагічний характер. Висип пості пінно зникає протягом 10 днів, не залишаючи лущення. Можливі періодичні рецидиви висипу після впливу різних фізичних факторів зовнішнього середовища (сонячне опромінення, гаряча ванна, холод і т. Д.). У частини хворих (у 10% випадків) на тлі висипу або після її зникнення відзначається ураження суглобів за типом артралгій і рідше поліартритів. Характерно симетричне ураження переважно колінних, гомілковостопних, міжфалангових, п'ястно-фалангових суглобів. Больовий синдром залежить від тяжкості захворювання і може бути слабким або сильним, ускладнює самостійне пересування, суглоби опухлі, хворобливі, гарячі на дотик. Протягом поліартритів доброякісний. Періодреконвалесценції супроводжується зникненням симпто мов захворювання, нормалізацією лабораторних показників. В аналізі крові виявляються легка анемія, низький вміст ретикулоцитів. У ряді випадків відзначаються нейтропенія і тромбоцитопенія, підвищена ШОЕ. Артралгіческая форма характеризується ізольованим симетричним ураженням суглобів. Пацієнта турбують болі при движі нии, мається згладженість суглобових контурів, припухлість в області суглобів. Рентгенологічно змін суглобів не виявляється. Суглобовий синдром зазвичай купірується протягом місяця, однак у 1/3 дітей ураження суглобів зберігається протягом декількох місяців, переважно у дівчаток старшого віку і у хворих з HLA-DR4 і В27. Причиною тривалої артропатии є, по всій видимості, персистенція вірусу в організмі. Однак, незважаючи на те що воспа лительного процес в суглобах має стійкий характер, він не викликає деструктивних змін кістково-хрящової тканини. При імунологічному обстеженні хворих з артритом визна ляють зниження вмісту комплементу і наявність різних аутоантитіл: антинуклеарних, антилімфоцитарну, ревматоїдного фактора і т. Д. Гепатитних форма зустрічається рідко. Протікає у вигляді дотепів гепатиту, який проявляється помірним збільшенням розмірів печінки, слабко виражені симптомами інтоксикації, малої вираженості жовтяниці або її відсутністю, помірним підвищенням активності Ал АТ та Ас АТ з їх нормалізацією протягом 3 тижнів. Вроджена парвовірусна В19 інфекція Клінічні прояви парвовирусной В19 інфекції у вагітних не мають відмінних ознак. Найбільш часто зустрічають інфекційна еритема та артропатии, проте захворювання може протікати і в безсимптомній формі. Ризик інфікування плода становить 25-30%. Результатами цієї інфекції можуть бути смерть, неімунний водянка плода, вроджена анемія. Смерть плода відзначається в 3 8% випадків. Летальний результат найбільш вірогідний при зараженні плода в II триместрі вагітності. Ускладнення. Специфічні ускладнення при парвовирусной В10 інфекції виникають не дуже часто, але можуть бути дуже важкими. У дітей з гемолітичною анемією (талассемией, серповидно-клітинної, аутоімунної анемією) або іншими станами, сопровож що дають підвищеним руйнуванням або зниженою продукцією еритроцитів, виникає апластичної криз. Клінічно апластичної криз проявляється вираженою блідістю хворого, слабкістю, сплутаністю свідомості, задишкою, тахикар діей. В аналізі крові визначаються значне зниження содер жания гемоглобіну в порівнянні з вихідними даними, виражена ретикулоцитопенія, невелика лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія. Дослідження кісткового мозку виявляє помітне зменшення числа попередників еритроцитів. Виявляються гігантських розмірів аномальні попередники еритроїдного ряду (гігантобласти). Гігантобласти є ранніми еритроїдна клітинами з ядерними включеннями або множинної нуклеарною або цитоплазматичної вакуолізацією. Апластичної криз триває в середньому 7-12 діб., Є небезпечним для життя і іноді призводить до летального результату (2,2% слу чаїв), якщо важка анемія не компенсується гемотрансфузіями. У міру одужання відновлюються ретикулоцитоз, еритропоез в кістковому мозку, і через 3-4 тижнів. склад крові повертається до початково му, характерному для даного хворого. Можливий розвиток неврологічних ускладнень: енцефаліту, ме нінгіта. Іноді спостерігається інтерстиціальна пневмонія. Зустрічаються і такі ускладнення, як гломерулонефрит, міокардит, васкуліт. Особливості парвовирусной В19 інфекції у дітей з імунодефіцитами. У хворих з порушенням імунітету як спадкового, так і набутого характеру (СНІД, імуносупресивна терапія кортикостероїдами, цитостатиками і т. Д.) Парвовірусна В19 інфекція приймає затяжний або хронічний перебіг. Клінічно вона проявляється в основному змінами кісткового мозку у вигляді гіпоплазії червоного паростка з наявністю гігантобластов. У периферичної крові визначається виражена анемія, нерідко тромбоцитопенія і (або) лейкопенія з нейтропенією. Ig M-антитіла виявляються незвично довго. Продукція Ig G-антитіл слабко виражена, або вони повністю відсутні. Через нездатність організму дати належний імунну відповідь на парвовирусной інфекцію захворювання у дітей з порушеним імунітетом протікає без підвищення температури тіла, висипу і артралгій, т. E. тих симптомів, які, як припускають, обумовлені образова ням імунних комплексів. Діагностика Опорно-діагностичні ознаки парвовирусной В19 інфекції: яскрава еритема на щоках; етапність появи висипу; своєрідна морфологія висипки («мереживо»). Лабораторна діагностика. З лабораторних методів использу ють ІФА для визначення в сироватці крові специфічних антитіл класу Ig M, Ig G. Через 10-12 діб. після інфікування парвовірусом В19 в організ ме людини виробляються специфічні Ig M, що циркулюють у крові протягом 1-3 міс. Ig G з'являються через 2-3 діб. після Ig M і визначаються протягом усього життя людини. Вірус в крові і амніотичної рідини може бути виявлений методом гібридизації ДНК із застосуванням ПЛР. Гістологічні дослідження відіграють важливу роль у діагностиці парвовирусной В19 інфекції. Виявлення характерних внутріядер них включень в еритроїдних клітинах плаценти або плода є підтвердженням внутрішньоутробної парвовирусной інфекції. Парвовирус В19 можна виростити на культурі тканини кісткового мозку, Диференціальна діагностика. Парвовирусной В19 інфекцію необхідно диференціювати з кором, краснухою, ентеровірусної інфекцією, псевдотуберкулезом, алергічними реакціями. Лікування. Постільний режим у гострий період захворювання. Піта ня повноцінне. Медикаментозне лікування симптоматичне. При температурі вище 38 С призначають нурофен для дітей, парацетамол, політично суміш, при наявності артриту нурофен, диклофенак. Дітям з апластичної криз показані повторні гемотрансфузії еритромаси. Хворим з порушеннями імунітету вводять внутрішньовенний імуноглобулін протягом 5 діб. Диспансерне спостереження не проводиться. Специфічна профілактика не розроблена.